危险性较大分部分项工程汇总表

(编制安全专项施工方案)

工程名称: 施工单位:序号12分部分项基坑支护与 降水工程监理单位:工 程 范 围 开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m,但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程是否含有土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)的土方开挖工程 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程模板工程及 支撑体系3 混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上，高度大于支撑水平投影宽度 且相对无联系构件的混凝土模板支撑工程 采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程4起重吊装及 采用起重机机械进行安装的工程安装拆卸工程 起重机械设备自身的安装、拆卸 搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着式整体和分片提升脚手架工程5脚手架工程 悬挑式脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程6拆除、爆破工 建筑物、构筑物拆除工程程 采用爆破拆除的工程 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架和索膜结构安装工程7其他危险性 较大的工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 施工总承包单位(公章): 项目负责人(签名):

监理单位项目部(盖章):总监理工程师(签名):

年 月 日

注：含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。