医师:XXX
2010-11-22
首 次 病 程 记 录
科别:内
科 住院号: 入院时间:2012年11月28日9时0分 姓名:XXX 性别:女 年龄:69岁
主诉:反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天
现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、?型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史:既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
查体:T 36.5? P75次/分 R 18次/分 BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口
唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次,分，律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。无压痛及叩击痛。四肢发育正常，无肢体活动障
碍。 诊断:1. 原发性高血压病期?
2. 冠心病_稳定劳力型心绞痛
3.?型糖尿病
诊断依据:,(反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两
天 2(血压:160/95mmHg
3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年 鉴别诊断:诊断明确无需鉴别。
处理原则: ,(扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞 ,(抗凝
3. 平稳血压、血糖
4(完善相关检查
