现场评估意见： 评估人员签名： 年 月 日 综合评定意见： 年 月 日 备注：
1、“机构类别”一栏填综合医院、专科医院、单位职工医院、卫生所（室）、延伸门诊等。
2、“隶属部门”一栏填例如××局、××厂、××公司、××医院等。 3、“医疗收入”含挂号、检查、诊疗、放射、手术、化验、输血、输氧及其它医疗收入。
4、本表一式贰份：医保经办机构、定点单位各一份。表格要求大小为A3，正反面。
襄阳市基本医疗
保险定点医疗机构申请表
襄阳市医疗保险管理局制
申请单位：
申请时间：
单位名称 机构代码 机构类别 医院等级 法人代表 隶属部门 注册资金 病床数 邮政编码 单位地址 医保联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 生医生 技术护士 人医技人员 员其他人员 构成 合计
年 份 收 年总收入(万元) 其中：药品收入 入 其中：医疗收入 门 年门诊人次 门诊人次平均费用（元） 诊 其中：药品费 年出院人次 住 出院患者平均住院天数 出院患者平均住院费用（元） 院 其中：药品费 申请服务项目（在相应序号上打√）： 1、 参保职工个人帐户支付的门诊医疗服务。 2、 参保职工门诊和住院医疗服务。 3、 其它项目（注明）： （申请单位章） 法人代表签字： 年 月 日
