第１２卷第１０期・总第１８６期 ２ ０ １ ４年５月・下半月刊 ◎寸 连建伟教授治疗耳鸣经验※ 黄平 张 （１浙江省中医院内分泌科，杭州３１０００６；２浙江中医药大学第一临床医学院，杭州３１０００６） 摘要：通过连建伟教授认为耳鸣的发病实则与肝、脾有关，虚则与脾、肾相关。在临床辨证论治基础上，连老注重脾胃在本病中的 作用，常用补中益气汤加减石菖蒲和葛根治疗耳鸣，取得满意的临床疗效。 关键词：耳鸣；连建伟；临床经验 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｒｒ １６７２—２７７９．２０１４．１０．０１３ 文章编号：１６７２－２７７９（２０１４）一１０－００２５—０２ １ ａＩｎＩｃ重¨晰ｉ鲫∞‘ｙｆ ＴＩｒｄｔｔｍ １１－Ｕ ｂｙ Ｌｉａｎ Ｊｉ扪帅ｉ Ｈｕａｎｇ Ｐ吻 Ｚｈａｎｇ ＥｎｄｏｃｒｉｎｏＣｏｇｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＣｈｍｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｊ￣ｎｇ ｐｒｏｖｉｎｃｅ ３１０００６，ｃｈｉｎａ； ２ Ｔｈｅｆｉｒｓｔ ｃｌｉｎｉｃａｌｍｅｄｉｃａｌｃｏ￣ｇｅ ｏｆＺｈｅｊ￣ｎｇ Ｃｈｉｎｅｓｅ ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｈａｎｇｚｈｏｕ Ｚｈｅｉｆａｎｇ ３１０００６，ｃ ｍ ＡＬｉｓｔｒａｅｔ：Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｙｅａｒｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｓｕｍｍａｒｙ，Ｐｒｏｆｅｓｓｏｒ Ｌｉａｎ ｈｏｌｄｓ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｅｘｃｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｆｏ ｔｉｎｎｉｔｕｓ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ａｎｄ ｓｐｌｅｅｎ．ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｏｆ ｔｉｎｎｉｔｕｓ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ・ｉｗｔｈ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｋｉｄｎｅｙ．Ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｎ１ｅｎｔ ｗｉｔｈ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ，Ｐｒｏｆｅｓｓｏｒ Ｌｉａｎ ｔａｋｅｓ ｅｍｐｈａｓｉｓ ｏｎ ｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ａｎｄ ｕｓｅｓ Ｂｕｚｈｏｎｇｙｉｑｉ Ｔａｎｇ ｗｉｔｈ Ｓｈｉｃｈａｎｇｐｕ ａｎｄ Ｇｅｇｅｎ ｔＯ ｔｒｅａｔ ｔｉｎｎｉｔｕｓ．Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｃｅｉｖｅｓ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｔｉｎｎｉｔｕｓ Ｓｈｉｃｈａｎｇｐｕ Ｇｉｅｇｅｎ Ｂｕｚｈｏｎｇｙｉｑｉ Ｔａｎｇ Ｌｉａｎ ｊｉａｎｗｅｉ 耳鸣（ｔｉｎｎｉｔｕｓ）是指患者自觉耳中或头颅鸣响的一 决气》日：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣”，“上 种主观症状，而周围环境中并无相应声源的疾病，可发 气不足”即指脾气不足。《内经》奠定了耳鸣病因病机 生于单侧、双侧或头颅中间，是多种耳科疾病乃至全身 学，对研究耳鸣具有重要指导意义。从五脏来看，耳鸣 疾病的一种常见症状，有时也可将它单独当作一种疾病， 与肝、脾、肾关系密切，连师认为实则与肝、脾有关， 或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无 虚则与脾、肾相关，肝、脾、肾三脏功能失调，均可引 法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应，人群中耳鸣发生 起耳鸣。根据《内经》记载，耳鸣的发病主要涉及肝、 率为１３％～１８％。随着发病率的逐年升高，耳鸣正在成 脾、肾三脏的功能失调。隋代《诸病源候论・卷二十九》 为一种严重影响人们生活的身心疾病，是临床迫切需要 “劳动经血、而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入 解决的难题之一。目前，耳鸣的发病机制尚未明确，且 耳，与气相击，故为耳鸣”，专论了耳鸣的原因有劳伤气 尚无任何客观方法可以检测到耳鸣的存在，更没有特效 血、风邪侵袭等。金元四大家之一的李东垣以“内伤脾 药物和特效治疗方法，因此耳鸣治疗成为医学上的难题。 胃，百病由生”的观点，将耳鸣的病因责之于脾胃亏虚。 中医药治疗耳鸣有其独特的优势，古籍称耳鸣为“聊 明代《明医杂著》“耳鸣证，或鸣甚如蝉，或左或右，时 啾”、“苦鸣”、“蝉鸣”等，传统中医理论认为肾开窍于 时闭塞，世人多作肾虚治不效，殊不知此是痰火上升， 耳，心寄窍于耳，多将耳呜、耳聋责之于心肾二脏。但 郁于耳中为鸣，郁甚则壅闭矣”，认为耳鸣可能是痰火郁 连建伟教授还认为，从临床来看，耳鸣与肝、脾关系密 结所致。 切，从肝、脾二脏着手治疗耳鸣耳聋也能收到很好的疗 综上所述，连师对耳鸣的病因病机认识，主要从虚 效。连老精于脉理，凭脉辨证，擅长运用经方及后世各 实而论。实证者，多因外感风热邪气或肝火上扰，痰热 家医方，数方相合，化裁得宜。跟师学习，获益颇多。 郁结耳窍而致；虚证者，多为大病、久病之后，脏腑虚 现将业内对耳鸣的认识，特别是连老师在耳鸣论治上的 损，其中主要是脾虚和肾虚，或气血不足所致。临床上 认识与体会，作一归纳总结，以供同道学习。 亦可见虚实夹杂，脾胃虚弱者在一定程度上可伴有气血 １病因病机 亏虚，同时夹杂痰火郁结。针对病因病机，“伏其所主”， 人们对于耳鸣的认识最早可以追溯至春秋战国时期， 以从根本上进行防治，达到辨证准确，提高疗效的目的。 《楚辞・九叹・远逝》中载有“耳聊啾而憔［－ｔａｎｇ］慌”， ２辨证治疗 “聊啾”即指“耳鸣”。《黄帝内经》在《灵枢・海论》中 如《景岳全书・耳证》所说：“凡暴鸣而声大者多实， 有：“髓海不足，则脑转耳鸣”。《灵枢・决气》篇说： 渐鸣而声细者多虚”。连师主张其治法为治肝胆从实，治 “精脱者，耳聋”。此．ｆ髓海不足”“精脱者”皆指肾精亏 脾肾从虚，上宜清疏，中宜升补，下宜滋降。《医林改错》 虚。《素问・六元正纪大论》：“木郁之发……甚则耳鸣旋 之通窍活血汤所治症目说：“耳孔内小管通脑、管有瘀， 转。”此处“木”即指肝，“木郁”即肝气郁结。《灵枢・ 靠挤管闭，故耳聋。”耳鸣的发病源于机体的脏腑平衡失 调，故治疗耳鸣应致力于调节平衡，宜辨证论治。 ※基金项目：困家中医药管理局全国优秀中医临床人才研修项目；国家中 ２－１辨证分型 医药管理局全围名老中医连建伟传承工作室项目 ２．１．１风热上扰证见：耳鸣如闻风声，或耳聋，伴见 ◎ 头痛，鼻塞，耳内作痒，寒热身痛，舌苔薄微黄，脉浮 数。治宜疏风清热，散邪通窍。方选桑菊饮，蔓荆子散 或银翘散加减。 ２．１．２肝胆火盛证见：突然耳窍轰鸣或耳聋，心烦易 怒，头痛面赤，口苦咽于，或见夜寐不安、多梦，便秘 溲赤，舌红，苔黄，脉多弦数。治宜清肝泻火，开郁通 窍。方选丹栀逍遥散、当归龙荟丸或龙胆泻肝汤加减。 ２．２．３痰火蕴结证见：耳鸣不断，有时闭塞如聋，听 音不清，头昏头重，胸闷脘满，咳嗽痰多，口苦咽干， 二便不畅，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治以清肝降火、化 痰降浊。方选清气化痰丸或二陈汤加减。 ２．１．４痰瘀阻络证见：突发听力下降，或伴耳鸣、眩 晕，头晕头痛，心烦急躁，胸胁胀满，皮肤紫癜色暗， 舌质黯红或有瘀点，脉细涩。治以活血化瘀通窍。方选 通窍活血方加减。 ２．１．５清气不升证见：耳鸣、耳聋，时轻时重，时作 时止，休息暂减，遇劳则加，四肢困倦，劳倦神疲，昏 聩食少，便溏，舌淡，苔白腻，脉细弱。治宜益气升清， 升阳通窍。方选益气聪明汤或补中益气汤加减。 ２．１．６ 肾精亏虚 证见：耳鸣Ｅｔ久，声细如蝉，或耳 聋，或兼见眩晕、腰膝酸软、颧赤口干、手足心热，舌 红，苔少，脉细。治宜补肾填精，滋阴潜阳。方选：肾 阴虚者用耳聋左慈丸；如阴损及阳，肾阳虚者用右归丸 或金匮肾气丸加减。 ２．２常用药物在治疗耳鸣耳聋的过程中，连师最常用 药物为石菖蒲、葛根，两者俱入脾胃二经，开窍利耳， 和中升阳。石菖蒲气味芳香，辛温行散之力较强；葛根 轻扬升发。二药相合，一开一升，并走于上，启闭开窍 甚妙。现代药理研究表明，葛根有扩张血管，改善内耳 微循环，抑制神经异常兴奋性等作用。实验证明葛根总 黄酮能显著降低大鼠血粘度、血小板粘附率，抑制血栓 形成及二磷酸腺苷诱导的血小板聚集，葛根素具有降低 血粘度的作用，能增加细胞膜的稳定性，阻止异常兴奋 向周围扩散等。 ３验案举例 孙某某，男，３３岁，宁波博洋控股有限公司管理人 员。 首诊：２０１１年１２月１６日。左耳鸣，右关虚大，舌苔 薄腻，舌质红，拟李氏法。２１剂。方药：太子参２０ｇ，生 黄芪２５ｇ，炒白术ｌＯｇ，炙甘草５ｇ，陈皮６ｇ，当归ｌＯｇ，升 麻魄，葛根ｌＯｇ，黄柏魄，炒白芍１２ｇ，蔓荆子ｌＯｇ。 二诊：２０１２年１月６日。左耳鸣好转复作，右关虚 大，舌苔薄，拟守方主之。２８剂。方药：太子参２０ｇ，生 黄芪２５ｇ，炒白术ｌＯｇ，炙甘草５ｇ，陈皮６ｇ，当归ｌＯｇ，升 麻６ｇ，葛根ｌＯｇ，黄柏ｌＯｇ，炒白芍１２ｇ，蔓荆子ｌＯｇ。 三诊：２０１２年５月１８日。二诊服药后，左耳鸣已 消失，但近一周又作。右关虚大，舌苔薄，再守李氏法。 ２１剂。方药：太子参２０ｇ，生黄芪２５ｇ，炒白术ｌＯｇ，炙 甘草５ｇ，陈皮６ｇ，当归ｌＯｇ，升麻６ｇ，葛根ｌＯｇ，黄柏 ６ｇ，炒白芍１２ｇ，蔓荆子ｌＯｇ，大枣２０ｇ。 第１２ ０ １２ ４卷年第５１Ｏ月・期・总下第１半月８６期刊 四诊：２０１３年４月１９日。左耳鸣已数年不发，因工 作繁忙，应酬频繁，近日又作。右关虚大，左关弦，左尺 虚浮，舌苔薄腻，拟李氏法。守２０１１年１２月１６ Ｅｌ方，加 石菖蒲 ，灵磁石２０ｇ，焦神曲１２ｇ。２１剂。方药：太子 参２０ｇ，生黄芪２５ｇ，炒白术ｌＯｇ，炙甘草５ｇ，陈皮６ｇ，当 归ｌＯｇ，升麻６ｇ，葛根ｌＯｇ，黄柏６ｇ，炒白芍１２ｇ，蔓荆子 ｌＯｇ，石菖蒲６ｇ，灵磁石２０ｇ，焦神曲１２ｇ。 以后随访，又在当地配服２８剂，耳鸣得愈，未再复 发。 按：连师认为脾胃是后天之本，气血生化之源，脾 气虚弱，饮食不节或思劳过度，损伤脾气，则运化不健， 水谷精微不能上达以荣养耳窍，耳窍失养，乃至耳呜。 连师根据其多年的临床经验，认为应用补中益气汤，当 以右关虚大，重按无力为脉诊要点。清・徐灵胎《脉诀 启悟注释》中云：“东垣有云‘气口脉大而虚者，为内伤 于气’，……可知虚脉多为脾家气分之病，大则气虚不敛 之故。”右关候脾胃，故右关脉虚大主中气不足。以此用 之临床，每多灵验。连师精于方卉】研究，在其著作《历 代名方精编》中精辟地解析了补中益气汤：“重用黄芪， 甘微温，入脾肺经，益中气而升阳，故为君药；臣以人 参、炙甘草甘温，补脾益气，助黄芪益气补中，……佐 以白术健脾，当归补血，陈皮理气；使以升麻、柴胡， 升举清阳，配合主药升提下陷之阳气，正如《纲目》所 说：‘升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃 禀赋素弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引 经最要药也。’诸药合用，共奏补中益气、升阳举陷之 效。”本例患者工作紧张，饮食不节，中焦脾虚，中气不 足，故右关脉虚大；脾虚则木易乘土，故左关脉弦；左 尺虚浮，又有肾虚之象。方选补中益气汤加减：方中黄 芪、党参补中益气；炒白术、炙甘草、大枣健脾益气， 合参、芪以益气补中；佐以陈皮理气和胃；当归养血活 血；用少量的升麻，助参、芪以升提下陷之阳气，特别 是舍柴胡，取葛根，既可助阳生气，又可开窍利耳；用 少量芍药以疏肝木、固营阴，黄柏坚阴补肾。复诊时， 加石菖蒲、灵磁石开窍聪耳，焦神曲消食和中。诸药合 用，使脾胃得健，中气充足，气陷得升，开窍利耳，则 耳鸣自除。 ４结语 本病为五官科常见病，连师认为临床辨证要分新久 虚实，新病者其脏元不亏，病在经络，鸣声虽暴，尚属 实证，调治稍易，疗程较短；久病体虚，本元既伤，其 病在脏，缠绵Ｅｌ久，难图速效。然临证未必如此单一。 往往虚实夹杂，痰瘀互结，标本相兼。且病有新旧，症 有轻重，人亦有年少壮老之异。故论治必须细审明辨， 一般而论，暴起者多实，渐起者多虚。初病者多痰热， 久延者多肾虚。少壮多属痰火，中年常夹瘀阻，老年必 兼虚损。突然发病以标症为主，长期不愈以本虚为主。 久鸣久聋而又突然加剧，往往为本虚标实。医者理应了 然于心，方能治之而效。 （本文编辑：张文娟本文校对：郭艳萍收稿日期：２０１４－０２－２０）
