ICD-10和ICD-9-CM-3中肿瘤编码的探讨
2003-12-23
ICD-10和ICD-9-CM-3中肿瘤编码的探讨
冯家琳 王宇红
汕头大学医学院第二附属医院病案室 （ 广东 515041 ）
摘要：本文总结了ICD-10和ICD-9-CM-3中肿瘤编码的基本原则，讨论了常见错误编码的原因，强调了病案编码人员专业知识和病历中原始资料的重要性。对改进病历中书写质量及提高编码准确性提供了有益的建议。
关键词：ICD-10 ICD-9-CM-3 肿瘤
Discussion on the cancer coding in ICD-10 and ICD-9-CM-3
Feng Jia-lin Wang Yu-hong
This paper summarizes the basal coding rules of tumor diseases in ICD-10 and ICD-9-CM-3, discusses common mistaken-coding reasons, and stresses the importance of coding professional knowledge and primary data sources in medical records. Suggestions for improving documentation of data sources and for raising the accuracy of disease coding are provided.
Key words: ICD-10 ICD-9-CM-3 tumor
随着医院管理向信息化和法制化方向发展，病案管理已成为医院管理的重要组成部分，而疾病分类又是病案管理中重要的一环。目前疾病分类虽已普遍采用疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10），但手术分类（ICD-10-CM中文版）尚未涉及，临床上仍采用（ICD-9-CM-3）编码[1]，由于有关肿瘤的编码较为复杂，本人根据自己多年的经验拟就有关问题进行探讨。
一． ICD-10中肿瘤分类的有关问题。
建立正确的编码程序：(1).在编码过程中，编码员首先要认真查阅病案记录，不能只根据病案首页的疾病进行编码[2]。例：病历首页诊断胃溃疡恶性变C16.9 M80002/3, 病历记录:患者二年前患肺癌,未能手术治疗,近年胃痛,考虑为转移病灶。应由科主任更正诊断，并将疾病编码根据国际疾病分类ICD-10中有关恶性变的分类原则及继发肿瘤编码查找原则,修正为C78.8 M80100/6。 (2). 每一个肿瘤都具有两个编码，一个指明肿瘤的形态，另一个指明肿瘤的发生部位。在 ICD-10编码中查找步骤如下:首先确定肿瘤形态学,在卷一中查其相应的形态学编码，其次在卷三中查肿瘤发生部位编码，最后在卷一中核对肿瘤部位编码。
正确判断疾病是否为肿瘤：(1).不能只根据是否有“瘤”字而判断为肿瘤。许多疾病带有“瘤”却不是真正肿瘤，例：先天性单纯性血管瘤，属先天性皮肤异常，即胎痣Q82.5，蜘蛛状血管瘤是蜘蛛状毛细血管扩张，编码为I78.8;有些疾病诊断名称虽无“瘤”字,却是肿瘤.例: 骨髓增生性疾病D47.1 M99600/1。 (2). 在ICD-9中发生胃、膀胱、结肠三个部位的息肉、皮样囊肿属于肿瘤，在ICD-10中膀胱息肉M81201/1 和皮样囊肿
M908410/0同样属肿瘤，但胃、结肠息肉(腺瘤样息肉M82100/0 除外 ) 分别归类于胃、
结肠的其他疾病中,例:胃息肉为K31.7,结肠息肉为K63.5 .(3). 部分肿瘤形态学名词后有一后缀“病”, 应在卷三按完全相同的形态学词查找；若不能在卷三中查到，则去掉“病”字，按肿瘤的形态学名词进行编码。例：腹部纤维瘤病 D48. 1 M88220/1。
注意几种特殊肿瘤的编码：(1). 良性肿瘤恶性变的形态学编码仍应采用原来良性肿瘤的组织学类型编码，但动态编码改为/3，部位码相应改恶性肿瘤部位码，例：结肠腺瘤样息肉癌变C18.9 M82201/3 (结肠腺瘤样息肉D12.6 M82201/0)。
非肿瘤的恶性变形态学编码为M80002/3，部位码改为恶性肿瘤部位码，例：胃溃疡恶性变C16.9 M80002/3。 (2) 有些结缔组织肿瘤在确定形态学后,在卷三中注有另见肿瘤、结缔组织,则应在卷三P1066结缔组织下找到该部位 ,例:背部纤维瘤D21.6 ;如果没有 ,则可直按在“ 肿瘤 ”表中查到该部位, 例: 胃平滑肌肉瘤C16.9 。(3) 卷三中有两个特殊符号“#”“◇”号.如果肿瘤的组织学类型是鳞状细胞癌、上皮样细胞癌或乳头状瘤 ,则标有“#”号的肿瘤就要分类于该部位的皮肤恶性肿瘤或皮肤良性肿瘤, 例:面部鳞状细胞癌C44.3。“◇”号标记表示继发性肿瘤,部位编码应为 C79.5,但应除外骨内性和牙源性肿瘤（M91800/3---M93400/3）。
严格遵守肿瘤的编码规则有三：(1).肿瘤的交搭跨越。肿瘤长在不同的部位，有两个不同组织学类型的癌，叫复合癌。如果肿瘤发生在两个或两个以上的部位，其部位编码在同一类目之下的不同亚目，部位的编码取该亚目的点8，例：降结肠癌C18.6和乙状结肠癌 C18.7, 取C18.8; 如果肿瘤发生在两个部位而且都在同一个器官系统中并具有相同的形态学类型,则编码到该器官系统的点9亚目中,例:胃癌 C16.9 和胆囊癌C23 01, 取C26.9; 如果上述两个方法不能处理，肿瘤的部位放到C97中的适当亚目。 (2). 两个定性形容词的肿瘤。当肿瘤含有两个定性形容词的形态学名词而又具有两个不同编码时，要采用较大编码作为肿瘤的编码，例：移行细胞表皮样癌，全称不能找到，可找到移行性细
胞癌M81200/3和表皮样癌M80700/3，按规定采用较大编码M81200/3。 (3). 复发癌和继发癌。复发癌按原发癌编码，例：胃癌复发 C16.9，继发性癌编码采用原来恶性肿瘤的组织学类型编码，但动态编码改为/6，部位码相应改为继发恶性肿瘤部位码。例：继发性脑癌 C79.3 M80100/6。
二． ICD-9-CM-3中肿瘤编码的有关问题
在医院病案管理和医疗统计中不仅需要对疾病诊断进行分类编码，对所行的手术操作进行分类编码是其不可分割的一部分。手术操作中肿瘤编码难度虽然不大，但是由于一些外科医生对ICD-9-CM-3认识不足，书写手术名称不规范。没有按部位（范围）+术式+特殊器械（方法）+疾病性质的公式去填写手术名称，往往仅采用肿瘤发生部位加上术式来表示。如甲状腺（癌）根治术、食管（癌）根治术等，给编码带来一定的困难，编码员遇到这些概念含糊的手术名称，除了要认真阅读手术记录、病理报告等有关病案资料外，还必须加强医学基础知识的学习，才能根据手术的部位、方法、目的等确定正确的编码。例如：甲状腺癌根治术(06.2 40.42)切除病变的甲状腺叶06.2， 切除甲状腺周围淋巴结，颌下三角及颈后三角淋巴结40.42。
手术编码的主要目的是为临床、科研提供更为准确、有效的资料数据，故此我们应该做到不断学习，吸收新知识、提高业务水平，加强与临床科室的联系，对不确定、不详细的手术名称术语，除查阅手术记录外，及时反馈到相关的科室、手术医师，以争取他们对分类的理解及帮助我们提高编码的准确性。例如：胃癌根治术包括两种方式（1）根治性胃大部切除：胃下半部恶性肿瘤常采用此术式，包括了胃次全切除、大网膜及所属的淋巴结(即幽门和胰头周围淋巴结切除)，这就要根据胃次全切除后不同肠道的吻合确定编码（43.6—43.） (2). 根治性全胃切除术：胃的广泛性恶性占位所施的术式，范围包括了全胃、大网膜、所属淋巴结和脾脏的切除，编码为43.99，必要时可加脾的切除编码 41.5
作附加编码。
由于不同国家、不同医院对肿瘤根治术的入路和手术范围有不同的认识，根治术被ICD-9-CM-3接受的不多，这给编码带来了一定的困难，可按如下方法进行编码：(1) 以切除术为主导词查找部位的根治术，可以找到少数部位的编码，如根治性子宫切除术68.6。(2) 按上述方法查不到，可以按器官和全切除进行查找，如肺癌根治术，按肺切除术 32.5编码。(3) 不能行全器官切除术者，如肝（没有移植术）， 按器官的大部分或部分切除术进行编码，如肝癌根治术根据其切除范围编码于(50.22—50.4)。 (4)如果没有指明双侧的，则假定单侧进行编码。
恶性肿瘤多数采用根治术，对于良性肿瘤的手术治疗，常采用大部分、部分、次全切除术，编码时可按如下方法：(1) 以切除术为主导词查找，在ICD-9-CM-3书医疗操作索引中P97—P111可按部位找到相应的编码，例：乳腺纤维腺瘤 85.21。 (2) 直按按手术名称查找，例：甲状腺腺瘤行甲状腺部分切除术 06.39 肾上腺腺瘤行肾上腺部分切除术 07.29 。(3)按以上两种方法在医疗操作索引查到的编码，核对ICD-9-CM-3类目表。
综上所述，编码是一种科学技术性很强的工作，它要求我们除了掌握疾病分类编码的理论方法，还要掌握一定的医学基础知识，熟悉解剖学、病理学及疾病诊断名称，并且要具备踏实严谨的科学态度和认真细致负责的工作作风，减少差错编码的唯一途径是树立责任感、事业心，不断地深入学习ICD-10和ICD-9-CM-3，掌握其分类原则和方法，虚心向临床医生请教，向同行们取经，一丝不苟的按要求操作，以提高编码的准确性，更好为医、教、研服务。
参考文献：
1. 吴宏 ICD-10在中国 中国病案 2000：1(3)：6--8
2． 李蕊，耿炳智 关注ICD-10中的.9亚目 中华医院管理杂志2001:17(6):377-378
