市政工程分部工程验收申请表

工程名称 工程地址 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 榆中县环城西路新建工程 环城西路南延段 榆中建设投资有限公司 徐州市市政设计院有限公司 兰州裕华工程监理有限公司 中铁二十一局集团第二工程有限公司 项目内容 分项工程质量验收记录 分项工程质量控制资料核查记录 分项工程结构安全和使用功能性检测资料 分项工程观感质量验收记录 结构类型 工程规模 开工日期 完工日期 合同日期 工程造价 768.614m 2017.10.1 2018.6.29 2017.10.14 29675631.47元 分部工程验收条件具备情况 施工单位自检情况 验收合格 资料齐全、完整 资料完整、符合规范规定 观感质量符合要求 我方已完成 K0+020～K0+420段5%水泥稳定砂砾 分部工程，经自检合格，请予以验收。 （盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 监理单位审查验收意见： （盖章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： （盖章） 建设单位代表（签字）： 年 月 日 质量监督站单位意见： （盖章） 质量监督站单位代表（签字）： 年 月 日