行政。 囤 爨躅亘国饵遐眉圉馅囱 官 口 唐述英 经过多年努力，覆盖我国城乡的医疗卫生服务 体系基本形成，医疗保障覆盖人口逐步扩大，疾病防 治能力不断增强，居民健康水平明显改善。但是，据 调查，很大一部分人民群众对医疗卫生状况不满意， 特别是“看病难、看病贵、看病不准”的问题。推动城 乡医疗资源互动，从提升基层医疗卫生资源水平入 手，促进居民健康共享，或许是综合解决疾病预防、 治疗、康复问题的有效途径。 一、实现居民健康共享是全面建成小康社会的 应有之义 （一）什么是“居民健康共享” “健康共享”并不是一个全新概念。不过，已有的 所谓“健康共享”，局限于如人口计生、医药销售、健 身养生等狭小、具体的领域。本文所谓“居民健康共 享”，试图从社会学的层面来探讨“健康共享”问题， 指社会各阶层居民在权利上拥有同等的健康资源、 健康理念和健康行为。具体到当前社会管理与服务 的现实，主要指各阶层居民健康共享、城乡居民健康 共享、各地区居民健康共享等，其核心就是要打破社 会医疗卫生差距和壁垒，实现城乡居民一体化的健 康生活。 居民健康共享的实质其实是一种生活意义上的 民主。或者说，是一种生存权的平等性问题。我们要 全面建成小康社会，如果没有全民健康的共享，“全 面”的“小康”是不可能的。 （二）居民健康共享的指标 笔者认为，衡量居民是否实现“健康共享”目标， 主要有以下几个指标： 一是弱势群体能否有机会平等享受医疗卫生资 源。在权利层面，让弱势群体有能力接触到优势医疗 卫生资源，或至少有机会接触，这是一个社会是否文 明的象征。其主要内容就是优势资源向弱势群体的 主动靠拢，不漠视弱势群体的存在。 二是弱势群体享受较好医疗卫生资源时是否会 遭遇额外的制约障碍。从制度层面看，目前有一种现 象，通过财富、制度等壁垒来影响医疗卫生资源的分 配，把社会弱势阶层固化到最低层医疗卫生体系中， 或至少让弱势群体在较好医疗卫生资源前知难而 退。 三是全社会医疗卫生资源能否在时间和空间上 自由、有序流动。从管理层面看，目前主要存在的问 题是医疗卫生资源流动的单向性，它会使社会医疗 卫生资源走向异化。 四是各地医疗卫生资源是否相对平衡。从资源 配置层面看，在资源配置市场化的背景下，需要运用 市场以外的力量，使各地医疗卫生资源走向相对平 衡，以保障社会公正的最低要求。 （三）实现“居民健康共享”的重点环节和“短板” 居民健康共享，从信息和理念上讲，各地差异并 不大。特别是进入网络时代后，社会各阶层、各地居 民基本上能够获取同等的健康信息，能够拥有同等 的养生健身条件，只是在具体的表现形态上有所差 异。制约居民健康共享的制度问题确实是一个问题。 不过这一问题可以在改革的深化中得到逐步的解 决。 真正难以解决的是健康资源的配置问题，特别 是城乡之问的医疗卫生资源不平等、城乡医疗卫生 资源流动不畅的问题。这一不平等的产生既有历史 的原因，也有市场配置机制失灵等“现代性”因素。它 已成为实现“居民健康共享”的“短板”，也是实现居 民健康共享需要解决的重点环节。 二、基层医疗卫生资源面临的问题 （一）医疗卫生资源总量短缺 以重庆市南川区为例，在现有医疗卫生专业人 员中，拥有研究生以上学历的仅１１人，占０．７８％；本 科生１６５人，占１１．７％；大专生４８７人，占３４．５％；高中及 以下的２８１人，占１９．９％。正高４人，占０．２８％；副高７２ 人，占６．７％；中级３１８人，占２７．６％；初级５６４人，占６５． ５％。按照每床１：１．４３的最低医护比，全区尚缺医护人 员５５７人。在乡村医生中，具有执业医师资格的仅有 ３６人，占全部乡村医生的８．２９％。 南川区在每千人口床位数、医生数、注册护士数 等主要医疗卫生资源指标与重庆“一小时经济圈”区 县相比差距巨大。而对应的指标平均水平北京是６． ３１张、４．２１人、３．８７人，上海是５．６４张、３．２４人、３．１６人， 广州是６．２２张、３．３７人、３．１８人。 ０６３裔黼 南川医疗卫生事业有关指标 在１小时经济圈内所处位次情况表 序 指标名称 南川 一小时经济圈 （２３个区县） 所占 号 指标 最高 最低 位次 ｌ 平均每千人口医院床位 数 ３．３ １Ｏ．７５ １．０５ １０ ２ 平均每千人口卫生人员 数 ２．７６ １６．４０ １．８３ １４ ３ 平均每千人口卫生技术 人员数 ２．２６ ｌ２．８８ １．５５ １２ ４ 平均每千人口执业（助 理）医师数 １．０１ ５．５８ ０．７４ １６ ５ 平均每千人口注册护士 数 Ｏ．５２ ４．５５ ０．２９ １５ ６ 甲乙类传染病发病率 （１／１０万） ３０６．２２ ４５９．１６ １６６．６９ １２ ７ 婴儿死亡率％。 ５．０６ １５．５６ １．３７ ８ ８ 新生儿死亡率％。 ２．６２ １０．２９ １．３７ １０ ９ 五岁以下儿童死亡率‰ ５．５Ｏ １５．９８ １．３７ １０ １０ 住院分娩率％ ９０．１５ １０ｏ ７４．８２ １５ １１ 产妇死亡率１／１０万 １２．４９ ４０．９３ ０ １２ （二）城乡医疗卫生资源分布不均衡 特别是乡镇及以下医疗卫生资源明显量少、质 低、事故多。经济欠发达的地区乡镇卫生院多数无医 疗急救车，转诊难度大，５０％的乡镇卫生院不能开展 三大常规检查。村一级医疗卫生室数量明显不足，布 点不够，边远山区群众不能就近就医。９０％的村卫生 室系乡村医生私人用房。 据统计，南川区“三大类区”医疗卫生资源城乡 分布严重失衡，乡镇卫生院有固定资产１４２２．９７万 元，占全区卫生总资产的１５．８７％；床位占全区的２２． ０８％，医疗设备总价值３８７．９２万元，占全区的９．６５％。 南川区“三大类区”医疗卫生资源分布情况 类区 二级 其他综 一级 乡镇医疗 千人 医院 合医院 医院 卫生院 床位数 中部城镇经济带 ４ ６ １ ５ ４．２５ 南部特色旅游区 ０ ０ ２ ７ １．９０ 北部生态农业园区 ０ １ ２ １８ １．７７ （三）医疗资源无差异化配置 一直以来，我国医疗卫生资源的配置，与行政体 制设置大体相当：上面千条线，下头一根针。越到基 ０６４ 层，从业人员越是“万金油”，样样通样样松。乡镇卫 生院是县级医院的“缩小”版，村医则是乡镇卫生院 缩小的一个“点”。这种医疗资源配置方式在交通不 便、缺医少药、没有医保、农村人口密集的情况下是 完全有必要的，也是卓有成效的。 但是，随着老年社会的到来和城镇化率的提高， 以及留守人口的大幅减少，这种资源配置方式显得 越来越滞后。小范围内基层医院医疗资源无差异化 配置，一方面使功能重叠，而群众必需的科室技术力 量薄弱，对慢病管理、产科、急症救治等为力；另 一方面使优势无法发挥，无法利用自身空气清新、环 境优美等资源优势承接养老、康复等服务性业务。资 源闲置“吃不饱”和疑难重症“治不了”并存。 三、城乡医疗资源配置不平衡的主要原因 （一）财政投入不足 长期以来，乡镇卫生院主要靠县级财政与农村 集体经济联合支撑。２０世纪８０年代后中国进入转型 时期，特别是１９９２年卫生院“三权”（人事权、财权、管 理权）下放到乡镇，由于集体经济支撑的缺失、传统 合作医疗的式微、乡级财政困难与投入的不足，致使 乡镇卫生院出现“三三制”局面。卫生院实行“差额拨 款”，自筹部分主要靠诊疗、卖药解决。这种“以药养 医”的运行模式，实质是医疗机构的过度商业化。即 使已有“新农合”，扣除“门槛费”后最高报销额也可 能达不到５０％，所以很多农民即使有病也不住院。经 济条件好的，则直接往县级医院就诊，不愿先在卫生 院进行检查，即使有的卫生院设备良好也难以留住 病人。由于看病的人少，医生实践的机会就少，实践 少了，技术提高就慢，看病的人越来越少，这种“看病 难、看病贵、看病不准”相互交织、恶性循环，导致一 部分卫生院业务下滑，甚至难以生存。 （二）医疗资源浪费不容乐观 一是报销制度“促销”严重。实行基本医疗保险 的地方一般都会规定报销起点、报销比例。如按规 定，“新农合”报销起点是１００元，起付期为住院三天。 实践中，乡镇卫生院以“报销”为“诱饵”，动辄动员病 人住院。结合有关规定“辅助检查不得超过费用的 ５０％”，在定任务、绩效考核的驱动下，医生努力开大 单或者让病人住“挂床”摊低日均费用。 二是药品有效供给不足。基本医疗保险作为普 遍福利后，实行药物招投标供给制，这本是一个 规范管理的制度，但实践的结果是低价药价格越招 越高，常用药越来越少，群众意见越来越大。如血塞 通，价格从几角／支到现在的２０～３０元／支；安乃静、维 Ｂ。、维Ｃ等常用药不见了；皮肤病药只剩下醋酸氟轻 松软膏。药品零差价销售制度和非招标药物准人控 制制度，让乡镇卫生院不愿意冒事故风险和亏本经 营，变相促使医生开贵药，开大单。 （三）收入分配制度导致人才流失 村卫生室实行基本药物零差率销售后，破除了 “以药补医”机制，促进了合理用药，减轻了农民在村 卫生室就医的费用负担，但是，部分业务好的乡村医 生因为收入下降，积极性明显受到影响。部分地区乡 镇卫生院的“差额拨款”，让单位承担退休人员 的退休养老金的３０％，在加重单位负担的同时成了 吸引人才、留住人才的一大障碍。 尤其是基层医疗队伍“递推”式人才流动影响更 大。大、中城市医疗单位用更多的成长机会和更优越 的待遇条件吸引人才，县级医疗单位的一些医疗骨 干陆续“上调”；民营医疗单位用高薪聘请，又拉走了 一些医疗人才；医疗单位过多地追求经济效益，不愿 接纳更多的医疗新人；而作为医务人员个人，在有限 的收入情况下，不愿外出进修深造，不能真正静下心 来钻研业务。 四、实现居民健康共享的建议 ｆ一）补足短板，加大基层投入 尤其要加大乡镇一级医疗资源投入，帮助 乡（镇）卫生院走出“赚钱自养”困境，还原其作为社 区居民提供综合的预防保健和基本医疗服务的公益 性事业单位性质。 一是更新设备，补贴药品。为乡镇卫生院配备必 须的“三大常规”检测仪、“１２０”急救车、Ｂ超、ｘ光机 等常用“七大件”。对常见疾病、传染疾病、心血管疾 病、精神疾病药品实行有效补贴，招投标药物实现有 效供给。推广中医药适宜技术和方法，补贴中药饮片 和针灸、推拿、按摩、拔罐等中医非药物疗法。 二是由财政解决乡镇医院退休医生养老金差额 问题。有的区县在事业单位养老保险改革中执行一 个：乡镇退休人员由原单位继续交养老金。这种 做法一方面加重了原来单位负担，另一方面也不利 于留住新人。因为这部分人员一般至少工作十五处 以上，已交养老金年限符合领取养老金条件。 三是落实乡村医生相关补助经费，根据重庆市 渝办发［２０１１］３ｌ９号文件规定，出台乡村 医生养老保险有关，有效解决村卫生室乡村医 生养老保障问题，以增强这一职业的吸引力和从业 人员提高技术水平的动力。 （二）整合资源，发挥比较优势 根据实际水平和需要，合理布局，突出各自医院 的主要功能。 一是以片区中心为单位，设置重点科室。根据村 卫生室、乡（镇）卫生院设施设备情况、从业人员专业 水平，设置重点科室，如产科、急诊科、保健科、化验 科、中西医结合科。产科主要负责生产、优生优育。急 诊科主要负责公共卫生安全、急救和转诊。保健科主 要负责预防、体检。化验科主要负责常规化验和与上 级医院的数据对接。中西医结合科有“全科”功能，主 要负责治小病和重症患者的导医、转诊。 二是鼓励、扶持中医传统疗法。较之西医，中医 有其独特价值，在农村仍然有着广泛的影响。其安 全、有效、低廉、方便等优势，使其在医疗资源互动中 具有明显优势。县级以下，特别是乡镇卫生院可以多 种方式鼓励具有资质的中医开设门诊，一方面有利 于传统医学的传承，另一方面也有利于解决基层医 疗资源不足的问题。 三是开展特色服务。随着城镇化率的提高和老 年化时代的到来，康复、养老、度假需求量越来越大。 基层医疗卫生机构可与当地自然资源携手共建，承 接上级医院转接的后期疗养、慢病管理、精神舒缓等 业务，为促进身心健康，提高人民生活质量发挥比较 优势，也为自身发展脱贫致富开拓道路。 （三）区域合作，实现资源共享 区域内上、下级医院问的合作和对口支援，是减 轻患者负担，节约医疗资源，提高医疗水平的有效途 径。 一是加强上级医院（以下简称甲方）对下级医院 （以下简称乙方）的对口支援。上级医院通过派驻业 务骨干对口帮扶下级医院。甲方帮助乙方建立和完 善各项工作制度和管理技术规范，对乙方进行技术 指导，帮助乙方提高管理水平和技术服务水平。同 时，甲方为乙方每年提供一定数量的免费进修名额。 二是利用远程技术，实现远程会诊。由卫生局牵 头，充分利用卫生信息平台，建立居民健康档案数据 库，患者电子病历数据库，建成居民健康信息档案、 医疗服务、公共卫生、药品供应、行政管理五大信息 系统，打造远程会诊中心。通过远程监控，甲方为乙 方提供常见病、多发病的远程会诊分析，使乙方能对 危、急、重症病人进行紧急处置、转诊、转院处理，为 病人赢得时间和机会。 作者单位：重庆市南川区委党校 责任编辑：张波 Ｄ６５
