妇女病普查体检表

编号 单位 年 月 日 姓名 学历 月经史 生育史 过敏史 既往史 B超： 医师签名 乳腺： 医师签名 检验：1、白带常规①正常 ②滴虫 ③霉菌 ④脓细胞 ⑤上皮细胞 ⑥线索细胞 ⑦BH值 ⑧胺实验 2、宫颈脱落细胞学检查： 年龄 职业 婚姻史 人流史 家族史 民族 联系方式 医师签名 阴道镜： 医师签名 妇科检查结果： 外阴：未婚式 已婚式 经产式 阴道：正常 分泌物 里 性状 其它 宫劲：光滑 炎症 Ⅰ0 Ⅱ0 Ⅲ0 肥大 囊肿 息肉 分泌物 举痛 裂伤 其它 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其它 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块 医师签名 诊断： 医师签名 处理： 医师签名