黄冈市直职工居民医疗保险门诊特殊慢性病申报表

编号： 年 月 日 患者姓名 参保类别 申报类别 身份证号 联系电话 亲属姓名 性别 出生年月 参保地 贴相片处 新申报 增加病种 原特慢编号 单位（社区） 亲属联系电话 职工 居民 申报病种： （在符合申报标准的病种前内打“√”，已享受待遇的病种无需重复申报。） 1.血友病 2.糖尿病有并发症 3.慢性重型肝炎抗病毒治疗 4.肝硬化 5.系统性红斑狼疮 6.甲状腺机能亢进（并发症） 7.心肌病 8.高血压（极高危） 9.甲状腺机能减退（并发症） 10.结核病 11.慢性骨髓炎 12.再生障碍性贫血（地中海贫血） 13.癫痫病 14.系统性硬化症 15.儿童生长激素缺乏症 16.帕金森病 17.支气管哮喘 18.慢性心功能衰竭（三级） 19.心脏瓣膜病 20.脑血管意外后遗症 21.慢性肺源性心脏病 22.支气管扩张 23.类风湿性关节炎 24.强直性脊柱炎 25.重症肌无力 26.帕金森综合症 27.马尾神经损伤 28.慢性胰腺炎 29.运动神经元病 30.阿尔兹海默症 31.冠心病（心肌梗死或支架术后） 恶性肿瘤、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官移植术后门诊抗排异治疗、新冠肺炎后肺纤维化、苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症、重症精神病为“绿色通道”病种，直接携带申报资料前往市政务服务中心医保窗口，即时办理，次日享受待遇。 患者签名： 代理人签名： 与患者的关系： 申报须知： 1、此表一式一份，各项应填写齐全，并贴好相片。本表可复印。 2、患者须提供本人所申报的病种近三年二甲以上医疗机构住院病历资料，包括：住院病案首页（入院记录）、出院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、化验单、检查报告单等。病历资料须加盖原医疗机构公章。报送的资料不退，请自备留存件。 3、此表应保持完整、整洁和填写工整。填表不符合要求，或病历资料不全，不受理申报。 4、各单位（社区）或个人准备齐材料后，上半年申报在3月1日至31日、下半年申报在9月1日至30日期间，报送到申报通知中指定地点（市中心医院、区人民医院、市中医医院、市政务中心）。 5、职工、居民医疗保险门诊特殊慢性病的有关、申报时间等事项，请在“黄冈市医疗保障局”官网（http://ybj.hg.gov.cn）上查询。 6、评审合格的，将在黄冈市医疗保障局网站上进行公示。 专家评审意见1： 通过病种名称： 未通过病种及原因： 专家签名： 年 月 日 专家评审意见2： 通过病种名称： 未通过病种及原因： 专家签名： 年 月 日 专家评审意见3： 通过病种名称： 未通过病种及原因： 专家签名： 年 月 日 评审结果：