哮 喘中医诊疗方案
哮喘是小儿时期的常见病。哮指声响，喘指气息。以发作性喉间哮鸣气促，呼气延长为特证，严重者不能平卧。本病四季都有，好发于春秋两季，素有遗传夙根或为过敏体质，遇气候骤变，寒温失常而引发。鱼腥发物、花粉、绒毛及特殊气味，也是诱发因素。本病各个年龄都可发生，婴幼儿及学龄前期最为多见。重视预防，治疗及时，年长后能够痊愈；发作频繁，长期反复不愈者，则可成为终身痼疾。
本证包括西医学所称哮喘性支气管炎、支气管哮喘。 [诊断]
1.常突然发病，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时不能平卧，烦躁不安，气急，气喘。
2.有诱发因素，如气候转变，受凉受热或接触某些过敏物质。
3.可有婴儿期湿疹史或家族哮喘史。
4.肺部听诊 两肺满布哮鸣音，呼气延长。哮喘如有继发感染或哮喘性支气管炎，可闻及粗大湿啰音。
5.血象 支气管哮喘，血细胞总数正常，嗜酸粒细胞可增高；伴肺部感染时，白细胞及中性粒细胞可增高。
[鉴别诊断]
1.咳嗽 以咳嗽为主证，可伴发热，元气急，气喘，鼻煽。两肺听诊，可闻呼吸音粗或干啰音。
2. 肺炎喘嗽 以发热，咳嗽，气急鼻煽为主要症状。 [辨证论治] 一、辨证要点
1.辨虚实 哮喘一证，本虚标实，发作哮吼痰鸣，喘急倚息，以邪实为主；缓解期哮喘已平，出现肺、脾、肾三脏不足，则以正虚为主。可从病程长短及全身症状轻重，辨别哮喘虚实。
2.辨寒热 咳嗽气喘，咯出白稀痰，泡沫痰，形寒，肢冷，舌淡，苔薄或白腻，属寒喘；咳嗽气喘，咯出黄粘痰，身热面赤，口渴引饮，舌红，苔黄，属热喘。
二、治疗原则
本病发作期，以邪实为主，当攻邪以治其标，并分辨寒热，随证施治；缓解期以正虚为主，治以补肺固表，扶脾益肾，调其脏腑功能。若虚中有实，虚实夹阿，则宜扶正祛邪，标本兼顾。
三、分证论治 发作期 （一）寒性哮喘
症状 咳嗽气喘，喉间有哮鸣音，痰多白沫，形寒，无汗，鼻流清涕，四肢欠温，面色晦滞，舌淡红，苔白腻，脉浮滑。
证候分析 风寒外束，引动伏痰，阻滞肺络，气道受阻，
故咳嗽气喘，吐白沫痰。痰气相搏，喉间可闻哮鸣音。风寒在表，帮畏寒无汗，鼻流清涕。普邪内郁，阳气不能宣畅，故面色晦滞，四肢不温。苔薄白，脉浮滑为负寒挟痰之象。
治法 温肺散寒，化痰定喘。 方药 小青龙汤、射干麻黄汤加减。
小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、细辛、半夏、干姜、五味子、甘草。
射干麻黄汤：射干、麻黄、细辛、半夏、
小青龙汤发表温里，用于表寒里饮，表寒较重；射干麻黄汤则用于咳喘哮吼，表证不重者。痰湿者，加厚朴、白芥子、苏子行气化痰；气逆者，加代赭石降气；便秘者，加全瓜蒌、莱菔子通腑涤痰。
（二）热性哮喘症状 咳嗽哮喘，声高息涌，吐痰稠黄，喉间哮吼痰鸣，胸膈满闷，身热，面赤，口干，咽红，溲赤，便秘，苔黄腻，脉滑数。
证候分析 外感风热，引动伏痰，蕴阻肺络，肺气失肃，故咳逆气急，喉中哮吼痰鸣。气实有余，帮胸膈闷满，呼气延长。肺内有热故发热面赤，苔黄腻。肺实则腑气不降，则大便干燥，为痰热蕴肺的实证。
治法 清化痰热，定喘止咳。 方药 麻杏石甘汤、定喘汤加减。
定喘汤：麻黄、白果、黄芩、半夏、款冬、桑白皮、甘
草、杏仁、苏子。
两方都能清热定喘止咳，但麻杏石甘汤偏于辛凉宣肺，适用于哮喘肺热有表证者。定喘汤清热定喘，止咳化痰，适用于哮喘痰热在里者，以哮吼为主证。
优化：热重者，加鱼腥草、一枝黄花清肺热；痰多者，加天竹黄葶苈子、竹沥清化痰热；便秘者，加全瓜蒌、大黄或礞石滚痰丸降逆通腑。
（三）寒热夹杂
症状 咳喘哮吼，畏寒，发热，鼻塞流清涕，喷嚏，吐痰粘稠色黄，口渴引饮，大便干结，舌红，苔薄白，脉滑数。
证候分析 畏寒，鼻塞，打喷嚏，为风寒在表。发热，口渴，咽红，痰黄，大便干结，为里有痰热。此属外寒里热，寒热挟尽可能之候。多由哮喘发作时里热未清，又感风寒所致。
治法 解表清里，定喘止咳。 方药 大青龙汤加减。
大青龙汤：麻黄、桂枝、甘草、杏仁、石膏、生姜、大枣。
本方解表清里，定喘止咳。
优化：热重者，加黄芩 清肺热；咳喘哮吼者，加射干、桑白皮泄肺热；痰多者，加关夏、陈皮、苏子辛温化痰，或用白芥子、葶苈子泻肺涤痰；喘急明显者，加地龙下气平喘；
痰热者，加黛蛤散、竹沥清化痰热。
（四）虚实夹杂
症状 哮喘持续不已，病程较长，面色欠华，常伴发热，咳嗽，喉间有痰，舌淡，苔薄白，或舌红，苔少，脉细弱。
证候分析 哮喘发作不止，喉间有痰，兼发热口干，此为实证。病程较长，反复发作不已，面色欠华，脉搏细弱，此为开业证。乃肺虚邪恋，肾虚失纳，水泛为痰，为虚实挟杂之候。
治法 祛邪扶正，标本兼顾。 方药 射干麻黄汤合都气丸加减。 都气丸：六味地黄丸加五味子
射干麻黄汤逐饮降气，止咳平喘；都气丸敛肺益肾，平喘降逆，两方合用补虚扶正，标本同治。若喘逆多汗者，重用五味子敛汗平喘；虚喘抬肩，面色青灰，阳气欲脱者，加黑锡丹温肾纳气。
缓解期
（一）肺气虚弱
症状 面色苍白，气短懒言，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，胃纳不香，苔薄白，脉细无力。
证候分析 肺气不足，故面色苍白，气短懒言，倦怠乏力。肺虚皮毛不固，故自汗，容易感冒及诱发哮喘。
治法 补肺固表。
方药 玉屏风散加减。 玉屏风散：黄芪、白术、防风
本方益气固表。自汗多者，加龙骨、牡蛎、浮小麦敛汗；咽红口干，手足心热，舌红，苔少或花剥者，加北沙、麦冬、五味子滋养肺阴。
（二）脾气虚弱
症状 面色虚浮少华，时有痰齁，食少便溏，倦怠乏力，自汗出，舌淡，苔少，脉缓无力。
证候分析 脾虚则运化不健，水谷精微化生不足，故面色浮少华，肢软，倦怠乏力。纳运不健，则便溏食少，痰饮上泛，喉间有痰齁声。
治法 健脾化痰。 方药 六君子汤加减。
六君子汤：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏。 方中四君子汤补气和中，半夏、陈皮温中化痰。大便溏者，加扁豆、木香、炮姜温中惠顾气止泻；食欲不振者，加神曲、麦芽、焦山楂健胃助运。
（三）肾气虚弱
症状 转用寒，肢冷，动则气短，面色晄白，自汗，食少，腿膝瘫软，遗尿或夜尿增多，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细。
证候分析 肾阳虚不能运行敷布全身，故畏寒，肢冷，
精神疲乏。有虚，则口干，舌红或出现花剥苔，肾气失纳，故动则气短。肾气不固，故遗尿或夜尿增多。
治法 补肾固本。 方药 金匮肾气丸加减。
金匮肾气丸：干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、炮附子、桂枝。
本方补肾固本纳气。
优化：阴阳两虚者，用参散加仙灵脾、五味子、白石英功河车大造丸益肾温阳；舌红，苔少或花剥者，去附肉桂、加五味子滋养肾阴，摄纳肾气；夜尿多者，加益智仁、菟丝子补肾固摄。
[其他治法] 一、中成药
1.小青龙汤口服液 每次1支，1日2次。用于寒性哮喘。
2.哮喘冲剂 每次1袋，1日2次，开水冲服。用于热性哮喘。
3.固本咳喘片 每次2-3片，1日3次，用于缓解期脾、肺、肾虚弱证。
二、经验方
1.麻黄、五味子、甘草各30g。研细末，分成15包，每次1包，1日3次。用于哮喘虚中挟实证。
2.生晒参60g（党参加1倍），蛤蚧（去头足）2对，麻黄30g，杏仁100g，炙甘草50g，生姜60g，红枣120g，白果内100g。浓煎3次，滤清汁加冰糖500g，收膏。每日早晚各1汤匙，开水冲服。用于哮喘缓解其脾、肺、肾虚弱以气短为主者。
3.干地龙粉，3g，1日2次，装胶囊内开水吞服。用于热性哮喘。
4.五味子30g，浓煎冷却后，泡入新鲜鸡蛋10只，10天后，每天煮食鸡蛋1只。30天为1疗程，可连用3个疗程。
三、外治疗法
白芥子、延有索各21g，甘遂、细辛各12g，共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2-4小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏，连用3年。
四、割治疗法
见治疗概要。用于哮喘反复发作者。 五、针灸疗法
体针 发作期，取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。缓解期，取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次3-4穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前作
预防性治疗。
耳针 选喘点、内分泌、平喘，可治各型哮喘。 六、急重症西医处理
哮喘大发作，出现持续状态，应给予以下处理。 1.解痉 首先解除支气管痉挛。①使用支气管扩张剂，如肾上腺素、氨茶碱、沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂等。②若不应，必胜异丙基肾上素加入10%葡萄糖注射液静脉滴注。③必要时，使用激素，如氢化可的松、地塞米松静脉滴注。
2.强心 哮喘持续状态，可导致心功能不全，应配合应用毒毛旋花子甙K、毛花甙丙（西地兰）等。
3.扩容纠酸 呼吸困难严重者，可失水、酸中毒。必须及时扩容，并纠下呼吸性酸中毒。
4.抗感染 哮喘疑有肺部感染时，配合使用有针对性的抗生素。控制肺部感染。
[预防与调查摄] 一、预防
1.重视预防复发，避免各种各种因素，适当进行体格锻练，增强体质。
2.注意气候影响，做好防寒保暖工作，冬季外出应带鼍。尤其气候转变或换季时，要预防感冒诱发哮喘。有外感病证要及时治疗。
3.发病季节，防止活动过度和情绪激动，以免诱发哮喘。
二、调摄
1.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要和暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
2.饮食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻，辛辣枝甜以及海鲜鱼虾等容易过敏食物，以免诱发哮喘。
3.注意心率、脉象变化，防止哮喘大发作产生。
［难点分析］
重症哮喘，需中西医结合抢救治疗；反复发作要配合三伏贴。
［疗效评价］
2010年儿科收治住院小儿哮喘230例，经中医辨证治疗，有效率100%。治愈率12.8%。 显效率87.2%。
