编号：申请部门/科室设备名称所属区域（详细）序号项目内容安全措施1.流量控制2.供水管路测试□设备供水供水□循环水1系统□应急水安全□其它____□不涉及3.应急水源4.漏水检测装置5.低温防护6.阀门标识7.其它（设备本质安全设计或其它）8.漏电保护9.过载保护设备的电气控制装置上设置了漏电保护器，试验报告或者测试记录。超过电路设计所限定的额定电流值就是过流，如热继电器动作，过流继电器保护动作，断路器跳闸等。提供试验报告或者测试记录。电气设备的金属外壳、铁架台等处设置了接零或接地。提供试验报告或者测试记录。有气体爆炸、粉尘爆炸危险的设备或者管道设置了防止静电接地，每对法兰或螺纹接头间电阻值超过0.03Ω时，应设导线跨接。提供试验报告或者测试记录。在有火灾、爆炸危险部位使用的电气设备为防爆电气设备。设有停电时的安全电气回路，根据必要设置了的预备电源。电气设备外壳防护相应防护等级（IP代码）。提供试验报告或者测试记录。配电箱（柜）内线路端子线整洁、无外露配电箱（柜）线路防止短路Cover齐全正常工作压力幅度管路完好。提供试验报告或者测试记录。应急水箱或双路供水供水泄露，通过感应器件能及时报警。提供试验报告或者测试记录低温环境管路进行防冻保护阀门处悬挂状态标识BOEFZ设备安全认证核查表
申请人联系方式设备编号安全装置及数量要求流量表说明具体情况说明查核结果/签字设备部门设备厂商动力技安环保□合格□不合格□不涉及结果□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及液漏装置□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及漏电保护器□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及继电器等10.接地保护接地线11.静电防止跨接线、静电释放夹等□合格□不合格□不涉及电气2系统安全□440V□380V□220V□其它____□不涉及12.防爆电气防爆设备□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及13.停电应急对策UPS14.外壳防护15.端子线防护16.短路Cover17.其它（设备本质安全设计或其它）□有毒有害气体(列出)________供气□易燃易爆气体3系统(列出)________□惰性气体安全(列出)________□CDA________
18.压力控制正常工作压力幅度。提供试验报告或者测试记录。压力表试验报告或测试记录□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及19.气体管路测试通气前正式书面的监测报告：伽马射线、氦监（气密性试验、打压、保压试验等。提供试验报告或者测试记录。试验报告）(列出)________□易燃易爆气体
3系统(列出)________
□惰性气体安全(列出)________20.气体侦测系统和□CDA________验证报告系统监测点和环境监测点、标气验证等气体侦测系统、验证报告签署完毕核检表□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□有毒有害气体(列出)________供气□易燃易爆气体3系统(列出)________安全□惰性气体(列出)________□CDA________21.有毒有害气体供见《有毒有害气体供应启动前安全核查表》应启动前安全核查表22.管路标识23.气体MSDS24.其它（设备本质安全设计或其它）25.泄漏感应装置化学品泄漏，通过感应器件能及时报警相互禁忌危化品，严禁放置一起个人PPE现场配置洗眼器输送危险化学品的管路接口封闭良好提供MSDS清单气体管路标识正确MSDS清单配套安全技术说明书□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及气体监测装置□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及危险化学4品安全□有毒有害品(列出)________□易燃易爆品(列出)________□腐蚀品(列出)________□有毒品(列出)________□其它________26.禁忌物放置27.个体防护28.配置洗眼器29.接口封闭30.MSDS31.其它（设备本质安全设计或其它）32.操作盘33.按钮开关34.两手按钮开关□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及人机5交互□操作台安全35.脚踏开关36.钥匙开关37.使用药液设备38.操作人员认证39.手册管理□规章制度6文件□操作规程□指导性文件40.点检表41.作业指导书42.安全操作规程操作盘的开关、仪表、计量等高度在1.8m内，台面型操作盘的高度在0.9m左右启动按钮开关为绿色埋头型，紧急停止按钮开关为红色蘑菇型有手指等被卷入的设备的启动时用两手按钮开关有被夹被卷入危险的设备的启动没有使用脚踏开关对大型设备、生产线设备、数控加工机械、地下贮槽设备等在操作盘上安装有钥匙开关在酸、碱、有害物等的采样场所设置了跌落防止设备、补充装置、洗净设备操作人员是否需要认证；维修保养人员是否需要认证设备操作的厂商提供的文件（包括平面图、立面图、电气配线图、计装图、机器清单部件等），并有定期进行保养的安全指导手册和训练计划。有日常、定期点检表（有安全装置等的确认项目）有设备作业流程指导。安全操作规程有效、适用，并现场可获取。在滑动等容易被夹的部位设置了安全盖（手指25mm）或安全罩动力传动部位、旋转部位等容易被卷入的地方设置了安全罩□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及培训教育记录□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□滑动部位43.安全罩设备7隔离□旋转部位安全44.安全罩隔离安全□固定零件□安全栅栏45.圆角或缓冲措施46.安全栅栏47.安全罩、杆或装置48.安全罩旋转部的固定零件、传输带的连接零件等没有突起在生产线、行车、机器人等大型设备上设置了安全栅栏滚轴机械的咬合部分设置了安全罩、安全杆或安全装置在加工机具、器具、有毒物质等有飞散可能的部位设置了防止飞散的罩子在有可能接触的表面温度在70℃以上高温部位设置了防护罩绝热材料或高温警示标识配线在防止缠绕设计，配管设置了防护罩以防止破损在机械设备外侧没有锐利物或突起物暴露电气设备外壳防护相应防护等级（IP代码）在机械设备每隔10m以内和人机交互位置设置了容易操作的紧急停止按钮。提供试验报告或者EMO、EMS测试记录自动机械、层压机等有被卷入的危险部位设置了光线式安全装置。提供试验报告或者测试记录。在设备内部有被卷入危险的部位设置了门、拉门联锁。提供试验报告或者测试记录。对有爆炸·火灾危险的设备设置了防止过热联锁装置在有爆炸·火灾危险的风管等处设置了烟感及灭火装置。提供试验报告或者测试记录。在使用易燃易爆气体·液体及可燃性粉尘的设备设置了防爆联锁。提供试验报告或者测试记录。有其他爆炸、粉尘爆炸、蒸汽爆炸危险的设备设置了安全阀、爆破片。提供试验报告或者测试记录。在使用可燃气体、有毒气体的场所设置了检测报警、缺氧报警器等。提供试验报告或者测试记录。张贴或悬挂禁止标示张贴悬挂警告标示张贴或悬挂提示标示张贴或悬挂指令标示设备安全标识进行了汉化 Inter LockSenor□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□滚轴机械□飞散防止设备7隔离安全□高温部位□配管、配线□锐利和突起部□外壳防护49.防护罩或标示50.防护罩51.圆角或缓冲措施52.防护措施53.紧急停止装置54.光线式安全装置□合格□不合格□不涉及□物体打击□机械伤害（如挤压、卷入、碰设备撞、切割等）□高处坠落8安全□火灾、爆炸装置□中毒和窒息□触电□灼烫□其它________55.门、拉门联锁□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及56.过热防止57.烟感灭火装置58.防止爆炸59.安全阀、爆破片□合格□不合格□不涉及60.泄露传感器61.禁止标示□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及设备9安全标示□标识灯□配管□阀门□旋转62.警告标示63.提示标示.指令标示65.标识汉化66.辐射设施□辐射________□噪声_______10其它□环境________□应急________□其它________67.设备作业现场噪声68.设备周边环境69.应急设施、物资辐射设施检验合格证小于85dB(A)预留安全距离配备应急设施、物资□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及□合格□不合格□不涉及查核结果判定标准：1.以上检查表由申请人组织确认，至少保证在由供应商移交给担当部门时或设备正式启用前完成本表；2.若任何一项检查结果为“不合格”，相关责任部门应立即整改，对不符合安全运行条件的设备需写明隐患内容，及时维修并做好维修记录。所有核查内容合格并再次经过核查认可之后，方可启用；3.检核表内的所有项目完成测试与查核后，若所有检查结果为“合格”，由设备担当部门签字确认，将核查表上报给部门领导并移交至技安环保部备案，备案完成后方可启动。申请部门科长审批/日期：我签字表明我已经确认该设备满足安全条件，可以启用。且第一次启动时，我在现场旁站。签名：申请部门审核/日期：我签字表明我已经确认该设备满足安全条件，可以启用。签名：申请分厂长批准/日期：我签字表明我已经确认该设备满足安全条件，可以启用。签名：
