医疗质量考评与内部公示制度

为认真贯彻落实国家卫生健康委的《医疗质量管理办法》，定期对医疗质量进行内部的公示、通报，促进科室之间的相互学习，规范医疗服务行为，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，特制定本制度。

一、医疗质量考评组织

医疗质量考评组织分为院科两级考评组织。科级质量考评部门为科室医疗质控小组，院级质量考评部门为各质量管理委员会及对应下设各职能部门。

（一）科级质量考评部门为科室医疗质控小组。每月开展质控活动，进行自查自评，分析存在问题，制定改进措施，评估改进效果，召开科室医疗质量与安全管理活动总结反馈会（科室质控反馈会）向全科人员进行反馈，并将自查表等资料上报医务部（质控科）。

（二）院级质量考评部门为各质量管理委员会及对应下设各职能部门，职能部门包括质量管理办公室、医务科、护理部、教学部、质控科、药学部、信息科、医院感染管理科、预防保健科、门诊部、投诉管理科等职能部门。

二、医疗质量考评、公示范围

考评、公示范围为各质量管理委员会及对应下设各职能部门认真履行职责，根据崇左市人民医院相关医疗质量管理考核标准对医院质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测，以及院级医疗质量与安全指标、各科室的医疗质量关键指标完成情况。定期与不定期考评、公示。

二、医疗质量考评、公示种类

分为定期、不定期两种。定期为每月检查、汇总、公示、分析1次；不定期为事先并无具体规定的时间，而是根据医院质量管理特定需要开展，每开展1次，汇总、公示、汇总、分析1次。

三、公示时间

公示期为3天。落实量化考评，并将考核结果向院内公示，公示期为3天。

四、公示方式及员工查阅方式

医疗质量考评公示发布在医院钉钉办公软件。如对公示内容有不同意见可通过书面申诉，报相关职能部门调查处理。

五、医疗质量考评、公示结果应用

各职能部门通过上述考评、公示所获得的考评结果报质量管理办公室、运营部，考评结果直接与科室及其科主任、护士长的绩效工资挂钩。各主管职能部门对质量与安全管理工作进行定期分析，撰写分析报告，并交报质量管理办公室，质量管理办公室结合各部门上报的分析报告，形成《医院质量管理简报》向全院公布。