加速康复外科理念在高龄股骨颈骨折围手术期贫血管理中的应用

（193. 8 ±59.0）mL 低于常规组的（280.0 ± 127. 0）mL,差异有统计学意义（¢= -3. 5 < 0. 05） ； ERAS 组术

后1、3、7 d血红蛋白均高于常规组，差异有统计学意义（r=5. 295,5.256,3. 681 ,P <0. 05） ；ERAS组围手术期

输血比例为37.5% （15/40）,显著低于常规组的60% （24/40），差异有统计学意义（疋=4. 053 ,P <0. 05）；两

组术后均无发生有症状的深静脉血栓、切口深层感染等严重并发症；ERAS组患者满意度调查中，非常满意的 患者比例（29/40）高于常规组（19/40）,差异有统计学意义（I =5. 208,P <0.05）。结论 ERAS在高龄股骨

颈骨折行人工股骨头置换手术中，可明显减少围手术期失血，降低输血比例，改善住院及手术体验，显著提高

患者满意度。【关键词】 加速康复外科；股骨颈骨折；人工股骨头置换；高龄；贫血【中图分类号】R274. 12； R212.7

【文献标志码】ADOI： 10. 13820/j. cnki. gdyx. 20190345随着社会老龄化的到来，高龄股骨颈骨折的患 为单侧股骨颈骨折；（3）手术假体选择骨水泥型或 者逐年增多。传统的保守治疗长期卧床并发症发生 生物型人工股骨头假体。排除标准：（1）其他病因 率高，加上人们对生活质量的要求不断增高,在身体

如先天性競关节发育不良、股骨头坏死、类风湿性关 条件允许的情况下，越来越多的患者倾向于选择手 节炎等；（2）既往有競部手术史；（3）髓关节翻修手 术治疗。目前对于高龄的股骨颈骨折患者,人工股 术患者；（4）双侧競关节手术患者；（5）全髄关节置

骨头置换是主要的治疗手段⑷。有数据显示约1/3 换手术患者；（6）术前凝血功能异常、感染、血栓栓 全競关节或人工股骨头置换患者术后需接受1 ~3 塞等严重内外科合并症的患者；（7）精神疾病患者。

单位的输血⑷，这给现代社会和众多患者造成了沉

根据围手术期是否实施ERAS理念，分为ERAS组 重的负担。因此重视对靓关节置换手术围手术期贫 （40例）和常规组（40例）。两组患者年龄、性别比

血管理具有十分重要的现实意义。近年来，加速康

例、人均合并内科疾病数（包括高血压病、糖尿病、 复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念 冠心病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病）、术

在普通外科领域迅速发展，大量患者因这一理念的

前血红蛋白比较,差异均无统计学意义（P >0. 05）, 推广而获益⑶。而对于高龄患者这一特殊人群，如

见表1。何加强股骨颈骨折围手术期贫血管理，目前国内外 1.2

处理方法研究较少。因此,本研究将探讨ERAS在高龄股骨颈 1.2.1手术方法所有病例手术均由富有经验的

骨折围手术期贫血管理中的应用策略及临床疗效。骨关节科主任医师完成，体位选取侧卧位，手术入路 1资料与方法选取患侧觀关节后外侧切口，术中置入假体选取骨 1. 1 一般资料 选取2014年9月至2018年9月 水泥型或生物型人工双极股骨头假体，所有患者术

在我院因股骨颈骨折入院行人工股骨头置换的高龄 后均常规镇痛抗凝处理。患者80例。纳入标准：（1）年龄M80岁；（2）确诊

1.2.2 ERAS组（1）术前宣教及处理：术前指导

患者术后康复锻炼计划，以健侧肢体为参考标准，术

*深圳市南山区教育卫生科技资助项目（编号:南科研卫2018093号）前当晚给予促睡眠药物干预；（2）术中处理:切皮前• 1634 •广东医学 2019 年 6 月第40 卷第 11 期 Guangdong Medical Journal Jun. 2019, Vol. 40, No. 11表1两组患者一般资料比较 X±s项目ERAS 组(n =40)常规组5=40）I/%2 值P值性别（例）0.0510.822男1718女2322年龄（岁）85.9 ±5.386.8 ±4.9-0.8320.408人均合并内科疾病数2.4±1.02.3 ±1.10.2140.831术前血红蛋白（g/L）116.8 ±15.4111.5 ±16.01.5080.13630 min内静脉滴注1 g氨甲环酸氯化钠溶液，术中配 床上功能锻炼及床边坐立，待病情稳定后下地行功

置“优化鸡尾酒”，配方如下:氨甲环酸氯化钠溶液

能锻炼，同样也根据患者术后血红蛋白数值决定是

80 mL（800 mg氨甲环酸剂量）+罗哌卡因2支+肾

否需要输血。上腺素半支，于关闭切口前浸泡切口及局部浸润镇 1.3评价指标（1）术中出血量;（2）术后1、3、7d 痛用,术中彻底止血，术毕时不放置引流管,如有导

血红蛋白；（3）输血比例；（4）术后短期严重并发症；尿管于离开手术室前拔除；（3）术后处理:术后当天 （5）患者满意度。麻醉效应消退后，指导床上功能锻炼，床边坐立，在

1.4 统计学方法 运用SPSS 19. 0统计软件，正态

医护陪同下站立行走，积极行功能锻炼,术后第1天 分布的计量资料以x±s的形式表示,两组对比采用 再加用1 g氨甲环酸氯化钠溶液静脉滴注,术后血 样本t检验的方法进行数据处理分析，计数资料

红蛋白<70 g/L时予以输血，血红蛋白为70 - 100 两组构成比比较采用X2检验，进一步采用Fisher's

g/L时根据具体情况决定是否输血。确切检验，以P<0. 05表示差异有统计学意义。1.2.3常规组 主要为我科引入ERAS理念之前 2结果的病例组,术前也有一定程度的宣教,围手术期未使

2.1两组术中出血量对比 ERAS组术中出血量

用氨甲环酸药物,术毕常规放置引流管，术后带尿管 显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0. 05）,见

返回病房，次日拔除，术后当天及术后第I天主要为

表2。表2两组患者围手术期贫血管理指标比较

E±s项目ERAS 组5 =40)常规组5=40）t/%2 值P值术中岀血量（mL）193.8 ±59.0280.0 ±127.0-3.5<0.05术后1 d血红蛋白（g/L）107. 1 ±11.493.9 ±11.05.295<0.05术后3 d血红蛋白（g/L）94.5 ±11.182.9±8.45.256<0.05术后7 d血红蛋白（g/L）105.5 ±9.397.8 ±9.43.681<0.05输血病例［例（％）］15(37.5)24(60.0)4.053<0.052.2 两组术后1、3、7d血红蛋白对比 术后1、3、7

中,非常满意患者占比常规组明显低于ERAS组，差

d,ERAS组患者血红蛋白值均高于常规组,且差异 异有统计学意义（/ = 5. 208,P < 0. 05）。有统计学意义（P < 0. 05）,见表2。3讨论2.3 两组输血比例对比 ERAS组围手术期输血

股骨颈骨折是老年人常见骨折之一。高龄患者

病例占比37. 5% ,常规组围手术期输血病例占比

作为一类特殊人群，与其他较年轻的老年患者相比,

60. 0% o ERAS组输血比例明显低于常规组，两组

罹患内科基础疾病的比例高,身体机能差,相应地行 数值差异有统计学意义（P<0. 05）,见表2。关节置换手术的风险和术后并发症发生率也明显增 2.4

两组术后短期并发症情况 ERAS组和常规

高。无论全髓关节置换还是人工股骨头置换，术中

组均无发生有症状的深静脉血栓、切口深层感染等 均需广泛剥离软组织，截骨创面及髓腔扩髓会出现

严重并发症。各组仅出现1 ~2例切口浅层感染。大量渗血，加之高龄患者多数术前既有一定程度的 2.5两组满意度 ERAS组患者非常满意29例，

贫血，对高龄患者围手术期贫血的关注一直以来都 满意11例，不满意0例；常规组患者非常满意19

是临床研究的热点。随着ERAS的推广，对髓膝关 例，满意17例,不满意4例。两组患者满意度调查

节围手术期贫血诊治已形成了专家共识⑷。本研

广东医学 2019 年6 月第 40 卷第 11 期 Guangdong Medical Journal Jun. 2019, Vol. 40, No. 11-1635 •究设计了高龄股骨颈骨折围手术期ERAS应用策 略,以探讨其改善贫血的临床疗效。3. 1 减少术中出血，纠正术后贫血 ERAS理念强

调通过一系列最优化的手段,多学科合作,提高患者

治疗效果,加速患者术后康复,使之能更快更好地回 归社会。本研究关注于围手术期贫血管理,主要引

入氨甲环酸的多模式应用的概念。ERAS组与常规 组术前均有轻度贫血，两组数据具有可比性。在髓

关节置换中，术中出血及失血均比较明显，隐性

失血是指围手术期外渗在组织间隙中和积留在关节 腔内的血液，以及由于溶血作用引起的血红蛋白的

丢失，可占到总失血量的50%以上⑸。失血量的增

多，血红蛋白下降明显，必然伴随着对输血需求的增

加。而异体输血可能引起一系列免疫性输血反应和

非免疫性输血反应如血管内溶血、人类免疫缺陷病 毒、乙型肝炎病毒的传播。氨甲环酸是一种赖氨酸合成衍生物，能够竞争 性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸位点，是一种强效

抗纤溶药物。手术的目的性操作伴随的血管破裂以

及继发引起纤维蛋白溶解系统的激活，是导致术中 和术后继续失血的原因。而氨甲环酸的作用机制在 于阻止纤溶酶和纤维蛋白的结合,从而减少纤维蛋 白的降解，起到止血的作用，且并不增加纤维蛋白的

合成⑷。一项囊括872 416份病例的大样本回顾性 研究⑺提示氨甲环酸能有效减少髓膝关节置换术

后输血的需要。Sukeik等⑷进行的一项Meta分析

报道称氨甲环酸能有效减少全髓关节置换术术中失

血、术后失血及总失血量，明显降低术后异体输血比 例。我们的研究也证实了 ERAS组和常规组相比, 术中出血量和围手术期输血比例均明显减少，术后

血红蛋白数值增多，差异均有统计学意义。3.2预防术后并发症高龄患者本身各器官机能

差，加上股骨颈骨折的打击，发生围手术期死亡、深 静脉栓塞、肺部感染、压疮等并发症的机会高。一项 囊括13 262份病例的大样本回顾性研究提示，髓膝

关节置换围手术期使用氨甲环酸并不会增加深静脉 血栓发生率和术后30 d死亡率⑼。本研究中ERAS

组和常规组均有1 ~2例患者出现了切口浅层感染,

通过积极换药对症处理，切口得以愈合。未见切口 深层感染、有症状的深静脉血栓等严重并发症发生。

这些结果提示在高龄股骨颈骨折的治疗进程中，预 防术后并发症的发生始终是临床工作的重心。高龄

患者一旦发生术后并发症，对于患者本身来说可能

又是一次严重的打击，极大地影响患者的预后。

ERAS的个性化超早期康复锻炼计划有利于心肺功 能恢复,使患者能早期下地，减少长期卧床并发症的

发生风险。但这一结论的证实仍需进行大样本多中 心的临床研究。3.3改善患者体验，提高满意度对于患者来说,

最关心的是手术体验以及是否能够恢复到受伤前生

活状态〔冋。ERAS理念中“无痛无管早下地”的经 历让更多的关节置换患者接受这一手术。本研究 ERAS组患者满意度显著高于常规组，主要得益于

术中“优化鸡尾酒”镇痛止血，无尿管无引流管留 置，超早期康复锻炼。张少云等⑴[设计前瞻性对照 研究,ERAS模式下应用“优化鸡尾酒”，可使初次单

侧全競关节置换术后失血少，疼痛轻，恢复快。王浩 洋等卫]发现全競关节置换术中加用罗哌卡因切口 周围浸润可明显改善患者术后疼痛，更利于术后施

行康复锻炼计划。陈有荣等[⑶对相关文献进行综

述，指出ERAS理念的应用可使绝大部分下肢初次 关节置换患者避免导尿，对减少相关并发症有重要 的临床意义。综上所述.ERAS在高龄股骨颈骨折行人工股骨 头置换手术中，可明显减少围手术期失血，降低输血 比例,改善住院及手术体验，显著提高患者满意度。

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