甘肃省排污许可证申请表

申请单位名称 （公章） 组织机构代码 中心位置经度 中心位置纬度 通信地址 联系电话 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 项目类型 新、改、扩建项目试生产时限 主要生产工艺 废水处理工艺 废气处理工艺 1、废水 1、新建项目 2、现有项目 处理能力 （吨/日） 处理能力 （标立方米/小时） 2、废气 3、改、扩建项目 度 度 邮政编码 分 分 秒 秒 其它 水污染排放中申请许可情况（申请单位填报）

排污口名称 排污口编号 排放去向 （受纳水体名称） 废水排放执行标准 氨COD 氮 总氮 总其他污磷 染物 氨COD 氮 总氮 总磷 其他污染物 氨氮 总氮 总其他污磷 染物 主要污染物名称 排放浓度限值（mg/L） 年废水排放量 （万吨） 年度 COD COD 氨氮 总氮 总磷 悬浮物 主要能源消耗量 用水量（污水厂进水水量） 主要产品产量 其它 各年度污染物排放量（吨）及生产经营状况 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 注：超过3个排污口另加工作表，命名为“水污染物申请n”，n为序号。 大气污染排放申请许可情况（申请单位填报） 排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值（mg/m3） 年废气排放量（万标立方米） 二氧氮氧烟（粉）化硫 化物 尘 其他污染物 其他二氧氮氧烟（粉）污染化硫 化物 尘 物 二氧氮氧烟（粉）其他污化硫 化物 尘 染物 二氧化硫 年度 各年度污染物排放量（吨）及生产经营状况 氮氧烟（粉）其他污主要能源消耗量（如为煤炭，主要产品产量 化物 尘 染物 需提供煤炭含硫率） 其它 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 注：超过3个排污口另加工作表，命名为“大气污染物申请n”，n为序号。

市州环境保护行政主管部门初审意见表

名称（公章） 通信地址 联系电话 行业类别 排污种类 1、废水 项目类型 主要生产工艺 废水处理工艺 废气处理工艺 2、现有项目 2、改、扩建项目 处理能力 （吨/日） 处理能力 （标立方米/小时） 2、废气 邮政编码 所在市（州）环保局意见 经办人签名： 市、州环保局（盖章） 主管局领导签名： 年 月 日 说明：市州环境保护行政主管部门初审意见主要包括以下内容：

1、排污者最近3年主要污染物监督性监测达标情况；

2、排污者最近一年申请的污染物排放总量是否本地区总量控制要求； 3、排污者最近3年排污费是否足额缴纳；

4、排污者最近3年是否有环境违法行为及环境投诉案件发生； 5、排污者最近3年是否有环境污染事故发生； 6、排污口设置是否合法； 7、在线监测设备是否运行正常。

省级环境保护行政主管部门审核意见表

专家品审意见 专家组名单： 评审意见出具时间： 主管处室意见 经办人签名： （盖章） 处室领导签名： 年 月 日 省环保厅意见 主管厅领导签名： 发证机关（盖章） 年 月 日