修水县中医院
中风（脑梗死）急性期中医临床路径
一、中风（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象
中医诊断：第一诊断为缺血中风（TCD编码：BNG080） 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63） （二）诊断依据 1、疾病诊断：
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》。
（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
2、疾病分期：急性期：发病2周以内。 3、病类诊断：
（1）中经络：中风病无意识障碍者。 （2）中脏腑：中风病有意识障碍者。 4、证候诊断：
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。
临床常见证候： 痰蒙清窍证 痰热内闭证
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元气败脱证 风火上扰证 风痰阻络证 痰热腑实证 阴虚风动证 气虚血瘀证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”，参照《中医内科常见病临床诊疗指南》。
1、诊断明确，第一诊断为缺血中风（脑梗死）急性期。 2、患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准
1、第一诊断必须符合缺血中风和脑梗死的患者。 2、病期属于急性期。
3、患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4、由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
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（七）入院检查项目 1、必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。 （2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。 （3）凝血功能检查。 （4）血压、心电图。
（5）胸部X线透视或胸部X线片。
（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。 （7）血管功能评价（颈动脉B超）。 （8）头颅影像学检查（CT或MRI）。
2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA、CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
（八）治疗方法
1、辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。
（2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
2、辨证选择静脉滴注中药注射液：醒脑静、清开灵、参麦注射液、血塞通等。
3、针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不
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同分期选用不同的治疗方法：项针治疗假性延髓麻痹，病灶头皮反射区围针治疗中风失语症，张力平衡针治疗中风痉挛等。 4、拔火罐治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法 5、推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。 6、中药熏洗疗法：根据病情需要选择。 7、其他疗法：根据病情需要选择理疗、水疗等。
8、内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
8、康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。 9、护理：辨证施护。 （九）出院、出路径标准
1、病情稳定，主要症状有所改善。 2、病程进入恢复期。
3、没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析
1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2、合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3、治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
4、 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
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中风（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为缺血中风（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63） 疾病分期为急性期
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤21天 实际住院日： 天 年 月 日 年 月 日 （第1天） （第2～3天） □ 询问病史与体格检查 □ 病重患者继续重症监护 □ 进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施□ 采集中医四诊信息 溶栓应用评估等 □ 进行中医证候判断 □ 采集中医四诊信息 □ 防治并发症 □ 进行中医证候判断 □ 完成病程记录 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房 □ 初步拟定诊疗方案 □ 完善入院检查 □ 完善辅助检查 □ 密切观察、防治并发症，必要时监护 □ 与家属沟通，交代病情及注意事项 长期医嘱 长期医嘱 □ 脑病内科护理常规 □ 脑病内科护理常规 □ 分级护理 □ 分级护理 □ 病重或病危通知 □ 病重或病危通知 □ 病情较重者可重症监护 □ 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □ 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □ 流食或半流食或鼻饲饮食 □ 流食或半流食或鼻饲饮食 □ 病情较重者重症监护 □ 中医辨证 □ 中医辨证（1次/日） □ 口服中药汤剂 口 口服中药汤剂 □ 静点中药注射液 □ 静点中药注射液 □ 口服中成药 口 口服中成药 □ 内科基础治疗 □ 内科基础治疗 □ 病情平稳者早期康复 □ 良肢位摆放和关节被动运动 临时医嘱 □ 病情平稳者针灸治疗 □ 完善入院检查 □ 病情平稳者康复训练 1、血常规+血型 临时医嘱 2、尿常规 3、便常规+潜血 □ 继续完善入院检查 4、肝功能 5、肾功能 6、血脂 7、血糖 8、电解质 9、凝血检查 10、血压监测 11、心电图 12、胸部X线透视或胸部X线片 13、TCD（必要时选择加做颅外段） 14、血管功能评价（颈动脉B超） 15、头颅影像学检查（CT或MRI） □ 护理常规 □ 配合急救和治疗 □ 完成护理记录 □ 制定规范的护理措施 □ I级护理 □ 生活与心理护理 □ 观察并记录病情变化及救治过程 □ 根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和□ 配合监护和急救治疗 锻炼 □ 静脉抽血 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 5
病情 变异 记录 责护签名 医师签名 时间 □无 □有，原因： 1、 2、 年 月 日 （第4～14天） □ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 防治并发症 □ 治疗效果、危险性和预后评估 □无 □有，原因： 1、 2、 年 月 日 （第21天） □初步形成康复和二级预防方案 □交代出院后注意事项和随访方案 □完成出院总结 □通知出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 年 月 日 （第15～20天） □上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □加强中医康复评价与实施 □防治并发症 □干预危险因素 □确定个体化二级预防方案 □康复疗效、预后和出院评估 □进行健康宣教 长期医嘱 长期医嘱 □ 脑病内科护理常规 □ 脑病内科护理常规 □ 分级护理 □ 分级护理 □ 低盐低脂饮食或糖尿病饮 □ 低盐低脂饮食或糖尿病饮食食 □中医辨证（2次/周） □ 中医辨证（2次/周） □ 口服中药汤剂 □ 口服中药汤剂 □ 内科基础治疗 □ 静点中药注射液 □ 针灸 □ 内科基础治疗 □ 推拿 □ 病情平稳者针灸治疗 □ 康复训练 □ 病情平稳者推拿治疗 □ 其他疗法 □ 病情平稳者予早期康复 临时医嘱 □ 其他疗法 □ 复查异常检查的项目 临时医嘱 □ 酌情进行认知功能评价 □ 复查异常检查的项目 □ 病情变化时随时进行中医辨□ 病情变化时随时进行中医辨证 证 □ 配合治疗 □ 配合治疗 □ 生活与心理护理 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情指导患者的康复□ 根据患者病情指导患者的康复和和锻炼 锻炼 □ 配合康复 □ 配合康复 □ 配合健康宣教 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1、 1、 2、 2、
出院医嘱 □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □ 健康宣教 □无 □有，原因： 1、 2、 责护 签名 医师 签名 6
