首 次 经 营 药 品 审 批 表
填报部门： 填报日期： 年 月 日 商 品 名 生产厂家 供 应 商 储存条件 定价类别 国家/地区/自主 价格 文号 通 用 名 称 规 格 批发 价格 剂 型 最小销售 单 位 GMP 认证情况 批准文号 注册证号 零售 价格 包 装 规 格 (件装量) 有效期 (月) 1.《营业执照》 2.药品生产(经营)企业许可证 3.GMP证书 GSP证书 4.药品生产批件 5.质量标准 6.商品名批件 提供有效资7.商标注册证 8.说明书 料(加盖供应9.新药证书 10.省、市级药检 《进口药品检验报告书》 单位原印章) 11.厂检报告 12.《进口药品注册证》 13.物价批文 《生物制品进口批件》 14.样品(最小包装一个) 《精神药品进口许可证》 商品统计 分 析 供货单位 联系电话 采购部门 意 见 药品编码 质量管理部 审核意见 签 字: 年 月 日 主管质量 负 责 人 审批意见 签 字: 年 月 日 录入员: 年 月 日 1.北京市社保类别：非 甲 乙 2.经销类别：一般 全国 地区 3.代 理 类 别： 一般 全国 地区 4.GMP标志： 是 否 5.原 研 标 志： 是 否 6.招 标 品 种：非 招标 7.企 业 类 别： 进口 合资 国产 8.国家社保类别：非 甲 乙 联 系 人 填表人签字 签 字: 年 月 日 GYGFC-ZG-03-R01
首 营 企 业 审 批 表
填报部门： 填报日期： 年 月 日 供货单位全称 生产厂家 供应商 供货单位供货 1、履行购销合同 2、遵守质量保证协议 能力审核 能 否 能 否 品名及规格： 拟购进品种 信 息 生产厂家： 提供有效资料 （加盖供应单位原印章） 1、《营业执照》 2、药品生产（经营）许可证 3、GMP证书 GSP证书 4、委托书（需加盖法人章） 5、质量保证协议 6、销售人员身份证复印件 7、销售人员岗位证书（限北京地区） 8、帐号 税号 开户行 供货单位 联系电话 采购部门 意 见 企 业 编 码 供货单位质量 信誉及质量保证 体系情况 质量管理部 审核意见 主管质量负责人 审核意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 录入员： 年 月 日 签字： 年 月 日 生产厂家编码 联系人 填表人签字 供应商编码
