药品首次经营企业审批表

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企业名称 拟供品种 详细地址 邮政编码 联系人 许可证名称 许 可 证 企业名称 生产范围 企业地址 企业名称 营 业 执 照 法定代表人 经营范围 企业地址 质量认证证书编号 购 进 部 门 意 见 经济性质 发证机关 E-mail 联系电话 发证机关 注册号 注册资金 经营方式 许可证号 负责人 有效期至 传 真 年 月 类别 药品生产企业 口 药品经营企业 口 年 月 日 有效期限 负责人： 年 月 日 实地考察结论 质 量 信 誉 考察人： 年 月 日 审 核 意 见 质管部负责人： 年 月 日 口同意作为合格供货方 审 口不同意作为合格供货方 批 意 见 总经理/主管副总经理： 年 月 日