医师变更执业范围申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级 别:
类 别:
原执业范围 拟变更执业范围
医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
广东省卫生厅制
填 表 说 明
l、本表供医师变更执业范围事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》的注册机关填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
1
表1
姓 名 出生年月 性 别 照 片 民 族 所学系、 专业 学 历 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 执业机构名 称及登记号 邮政 编码 类别 执业机构地址 医师资格级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 2
表2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 3
表3
原核准的 执业范围 拟变更的 执业范围 变更执业范围 的理由 申请人签字： 年 月 日 1、取得原注册执业范围以外、同一类别其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的学历； 变更执业范2、在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专围的依据 业的系统培训2年、专业进修满2年或系统培训和专业进修合计满2年，（附件请附并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证后） 明； 级别： 类别： 拟执业机构 拟聘用科目： 意见 拟核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 类别： 拟执业机构 拟聘用科目： 上级主管部 拟核准的执业范围： 门意见 印 章 负责人： 年 月 日 4
表4 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 卫生行政 部门的 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 聘用的科目： 核准的执业范围： 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注
5
惠州市医师执业注册健康体检表
姓 名 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼 疾 色 觉 听 力 耳 鼻 喉 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 呼吸 内 科 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他
6
性别 出生日期 民族 左 左 次/分 脉搏 次/分 血压 右 右 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体验 医院公章） 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： / mmHg 医师意见： 签名： 身 高 外 科 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 胸 片 辅 助 检 查 结 果 心电图 肝功能 乙肝两对半 血常规 尿常规 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 千克 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名： 结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 体 检 结 果 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见
执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 7
惠州市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
姓 名 毕业学校 医学学历 住所地址 联系电话 医师资格证书编码 所学系、专业 邮政编码 移动电话 性别 出生年月 毕业年月 近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片 □□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□ 医 师 级 别 （执业医师、执业助理医师） 医 师 类 别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用单位名称 拟聘用单位地址 任 职 经 历 聘用单位意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 备 注
8
身份证及医师资格证书、医师执业证书、医疗机构执业许可证副本
复印件及其它证明材料粘贴页（可多页）
9
其 他 相 关 证 明 粘 贴 页
10
