胃、十二指肠溃疡穿孔
一、定义
胃、十二指肠溃疡穿孔是溃疡病常见并发症之一，也是常见的急腹症。本病是一多因疾病，可能与遗传、饮食习惯、环境、精神、药物、吸烟等有关。穿孔后立即引起化学性腹膜炎，随后转变为化脓性腹膜炎。
二、病因与发病机制
1．病因 主要是胃炎和其他刺激因素。长期影响于胃黏膜，使胃黏膜、十二指肠黏膜产生溃疡性损坏。
① 胃酸和胃蛋白酶分泌增多（胃酸过多）。 ② 胃黏膜屏障被破坏。
③ 幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌是胃炎的主要诱因。 ④ 遗传：有的人胃和十二指肠功能低下。
⑤ 不良习惯：生冷、辛辣食物、过热、粗糙，烟、酒等食物造成。饮食不规律。
⑥ 精神情绪：紧张、生气、长期处于恐惧之中。
⑦ 疾病：胃溃疡主要是胃内缺少胃黏液。伤胃物质和因素造成了胃黏膜屏障被破坏。
2．发病机制 十二指肠球部溃疡的发病机制比较复杂，但可概括
为两种力量之间的抗衡，一是损伤黏膜的侵袭力，二是黏膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。
所谓损伤黏膜的侵袭力，主要是指胃酸、胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，其他如胆盐、胰酶、某些化学药品、乙醇等，也具有侵袭作用。黏膜防卫因子主要包括黏膜屏障、黏液、HCO屏障，前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和黏膜血流量等，均能促进损伤黏膜的修复。正常时胃酸并不损伤黏膜，只有在黏膜因某种情况发生病损后胃酸、胃蛋白酶才引起自身消化作用，从而导致溃疡病的发生。
（1）胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用 在十二指肠球部溃疡的发生过程中，胃酸、胃蛋白酶的侵袭力起主要作用。十二指肠球部溃疡时有过多的胃酸进入十二指肠球部，不能很好地被正常生理功能所中和，导致十二指肠的过度酸负荷，这是十二指肠球部溃疡发生的重要因素。
（2）黏膜防卫力量削弱 黏膜防卫力量的削弱主要是由幽门螺杆菌感染引起的。十二指肠球炎也可直接破坏黏膜屏障，从而导致十二指肠球部溃疡的发生。
（3）血液循环 良好的血液循环是提供丰富的营养和去除有害代谢物质的一个重要保证，对保护黏膜的完整性起重要作用。十二指肠球部的血液供应与胃小弯一样，直接由左胃动脉分出来的终端小动脉所供应，在黏膜与相邻的血管网交通较少，故血液供应相对较差，当
黏膜有炎症水肿时更易受压迫而发生微循环障碍，助长黏膜的缺血性损伤，极易受胃酸之侵袭而发生溃疡。
三、临床表现
① 患者常有较长的胃、十二指肠溃疡病史。 ② 突发腹痛、性质剧烈，迅速波及全腹。 ③ 休克症状。
④ 全腹压痛、反跳痛，以上腹明显，腹肌紧张、肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。
⑤ X线 膈下游离气体。 四、实验室及其他检查 腹部X线和胃镜检查。 五、治疗
（1）非手术治疗 适用于：①全身情况好，血压、脉搏稳定者。②空腹时发生的穿孔，估计穿孔较小，就医较早，漏入腹腔的胃内容物不多，腹膜刺激征较轻者。③年龄较轻、溃疡病史较短或病史长但症状不重，发作不频繁者。④单纯性穿孔，无出血、幽门梗阻或恶性变等并发症者。⑤就医晚，腹膜炎已趋向局限化者。⑥全身情况太差或合并其他严重疾病，不能耐受手术者。治疗措施包括禁食，胃肠减压，维持水、电解质平衡，使用抗生素及严密观察病情变化等。
（2）手术疗法 适用于：①全身情况较差，饱食后穿孔，穿孔后即出现休克或腹膜炎征象显著但尚能耐受手术者。②穿孔较大，腹腔内积液较多。③伴有出血、幽门梗阻或疑有恶性变者。④诊断不明确，不能排除其他急腹症而需及时手术治疗者。⑤就医较晚，腹腔内感染严重而无局限化趋势者。⑥经短时间非手术治疗无效者。手术方法有穿孔缝合修补术及胃大部切除术，应根据患者情况选择。
六、观察要点
① 术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征，因此护理中要严密观察患者腹部变化。
② 感染：饱餐后的胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3～5d体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。
③ 吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。
七、护理要点 1．常规护理
① 心理护理：护理人员要体贴关心患者，语言温和，态度和蔼，消除患者紧张害怕的心理。各项护理操作轻柔，准确到位，尽量减轻
其痛苦。同时为患者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑。
② 饮食护理：胃大部切除胃空肠吻合术，由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。因此饮食要少食多餐，循序渐进。术后24～48 小时肠蠕动恢复可拔除胃管，当天可少量饮水。第2天进全流食50～80ml/次，第3天进全流食100～150ml/次，避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好。第6天进半流全量，术后10～14d进干饭。2周后恢复正常饮食。
2．专科护理
（1）术后监护 ①术后置患者于监护室，妥善安置患者。主管护士及时了解麻醉及手术方式，对腹腔引流管、胃管、氧气管、输液管妥善固定。若为硬膜外麻醉应平卧4～6小时，若为全身麻醉在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。术后6小时重点监测，血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛。②密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3小时内每30分钟测量1次，后改为1小时测量1次。4～6小时后若平稳改为4小时测1次。
（2）胃肠减压的护理 ①密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24小时引流量。胃大部切除术后多在当天有陈旧性血液自胃管流出，24～48小时内自行停止转变为草绿色胃液。②保持有效的胃肠减压，减少胃内积气、积液，维持胃空虚状态，促进吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，
以生理盐水10～20ml反复冲洗胃管致其通畅。③留置胃管期间给予雾化吸入，每天2次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起的咽部不适。④做好健康指导。主管护士应仔细讲解胃管的作用及留置时间，取得患者的合作。防止其自行拔管，避免重复插管给患者造成痛苦和不良后果。
（3）腹腔引流管的护理 腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、打折。保持其通畅。术后24小时注意观察有无内出血的征兆，一般术后引流量≤50ml，淡红色，多为术中冲洗液。引流液黏稠时应经常挤捏管壁保持通畅。每天更换引流袋防止逆行感染，同时利于观察。术后3～5d若腹腔引流液＜10ml可拔除引流管。
