DB43/T 1614—2019
附录D （资料性附录） 老年人心理状态初评量表
表D.1 老年人心理状态初评量表
姓名： 性别： 年龄： 0 评定时间： 年 月 日 评定人： 0 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
项目
1-5题问答题（答错一题记0分，答对记1分。） 您的姓名？ 您的家住哪里？ 您是哪一年出生的？ 您今年多大年纪？ 您退休前从事什么职业？
6-14题选择题（“是”1分；“否”0分) 您是否对目前的生活感到满意？ 您是否感到人老了还有自己的价值？ 您是否经常参加社会活动？ 您是否经常与亲戚朋友来往？ 您是否感到自己容易与人相处？ 您是否对您的家庭关系感到满意？ 您是否对您的经济状况感到满意？ 您是否很容易适应新环境？ 您是否觉得现在的生活有意义?
15-20题选择题（“是”0分；“否”1分) 您是否经常担心自己身体健康？ 您是否经常感到疲乏无力？
您是否在理智上失去控制的次数比以前多? 您是否容易哭泣？
您是否在很多时间里感到孤单？ 您是否对未来充满焦虑和恐惧？
总分
心理状态健康 16-20分 评估结果 10
心理状态正常 12-15分 心理状态不稳定 6-11分 心理状态较差 0-5分
记录内容
评分
