pilon骨折术后康复中阶梯式踝关节锻炼

-363 -文章编号：1009 -4237(2020)05 -0363 -04Pilon骨折术后康复中阶梯式踝关节锻炼

黄一拯，万里洋，徐丹，汪国栋，刘曦明$摘要】目的 评价阶梯式踝关节强化锻炼的方法在Pikn骨折术后踝关节功能康复中的临床疗效。 方法 回顾性分析2016年1月一2018年5月中部战区总医院收治的78例Pilon骨折术后患者的临床资料，

男性61例，女性17例;平均年龄(48. 9±12.1)岁。根据患者是否接受阶梯式踝关节强化锻炼，将患者分为

强化组(48例)和常规组(30例)。两组患者均行骨折切开复位内固定术，术后均行常规康复训练。强化组

患者除行常规康复训练外，于术后第4周开始行阶梯式强化训练。记录并比较两组患者的骨折临床愈合时 间、踝关节屈伸活动度和美国足踝外科医师协会踝与后足功能评分(AOFAS评分)°结果 强化组达到骨折

临床愈合时间为# 13.7±1.5)周，优于常规组(15.6±1.8)周(2 <0.001 )；术后12周，强化组踝关节背伸角 度为(12.1 ±3.4)。，显著大于常规组(9.2±2.6) °,2 <0.001。但两组患者踝关节跖屈角度&AOFAS评分差

异无统计学意义;术后24周强化组踝关节跖屈角度、背伸角度和AOFAS评分均优于常规组[(31.4 ±4.6) ° / ( 28.4 ±4.2)°(2=0.006)&(17.2 ±3.3)°vs. ( 12.9 ±2.7)°(2 <0.001)&(88. 1 ±5.2)分/ ( 84.8 ±5.6)分

(2=0.011)]°结论 阶梯式的踝关节强化锻炼可以促进Pilon骨折术后临床愈合，改善踝关节活动度，提

高患者满意度，具有良好的临床应用价值。$关键词】PUn骨折；踝关节；功能锻炼；康复$ 中图分类号】R 683.42 $ 文献标识码】A $ DOI】10. 3969/j. issn. 1009 -4237.2020. 05. 010Effect of progressive ankle strengthening training on the reCabilitahon

of Pilon fracthrrHUANG Yi-zhe%gi，WAN Li-ja%g ，XU Dau ，WANG Goo-bong1，LIU Xi-mi%g1(1. Departnient of Orthopedics，General Hospital of Central Theater Command，Wuhan 430070，China ； 2. Departmen- of Physical Medicine and RehabilitaCon，General Hospital of Central Theater Command，Wuhan 430070，China)* Abstract] Objective To investigate the feasibility of pogressive ankle strengthening training on the reha-bilimtion of Pilon fracture. Methods Clinical data of 78 cases of Pilon fractures from Jan. 2016 to May 2018 were retrospectively analyzed. There were 61 males and 17 females，with an average age of (48. 9 ± 12. 1 ) years. Ac­

cording to whether to receive pogressive ankle strengthening training，those patients were divided into routine group (30 cases) and strengthening group(48 cases) . All patients underwent open reduction and internal fixation of Pilon

fracture and received conventional rehabilitaCon training. In addition，patients in strengthening group beaan pwvws-

sive ankle strengthening training at the 4 th week after operation. The clinical healing time of fracture，ankle range of

motions and ankle-hindfoot scale of American Orthopedic Foot and Ankle Society ( AOFAS) were recorded，and the

clinical effects of the two groups were compared. Resklts The clinical healing time of the strengthening group was

(13. 7 ± 1.5) week，which was shorter than that of the routine group of (15.6 ± 1.8) week ( 2 < 0. 001 ) . At the

12th week after operation，the ankle dorsiUexion range of the strengthening group was (12. 1 ± 3.4) °，which was significantly higher than that of the routine group (9. 2 ± 2.6) ° ( 2 < 0. 001 )，but there was no dUferenco in the

ankle plantar fexion range and AOFAS scores. At the 24th week after operation，ankle plantar fexion range，ankle

doEsifieaion fieaion Eangeand AOFAS scoesin thestengtheninggoup weebeteEthan thoseoftheEoutinegEoup

[(31.4 ±4.6)

(28.4 ±4.2) °(2 = 0. 006 )，( 17.2 ±3. 3) V.. (12.9 ±2.7) °，( 88. 1 ±5.2) s (84. 8 ±5. 6) -. Conclrsion Pwgressive ankle strengthening exercise can promote the clinical healing，increase the anklejoint mobility and improve patient satisfaction，which is feasible for Pilon fractuo rehabi/tation.* Key words] Pilon fracture； ankle joint； functional exercise； ohabilimCon基金项目：湖北省卫计委面上项目（WJ2018H00）作者单位：430070武汉，中部战区总医院骨科（黄一拯，万里洋,汪国栋，刘曦明），康复理疗科（徐丹） 共同第一作者：万里洋通信作者：刘曦明，E-mail ：gklxm@ 163. .om-3 -创伤外科杂志2020年第22卷第5期 J Tauma Surg,2020, Vod 22, No. 5P/on骨折是指累及胫骨远端关节面的胫骨骨 纳入标准：（I ）符合Ruedi-Allgowar分型# ~ $

折，占胫骨骨折的5% -10%,占下肢骨折的I%[1], 根据致伤机制的不同分为两种类型,第一种是由于

低能量的旋转暴力引起的螺旋型骨折，较为少见;第

型Pilon骨折诊断标准；（2 ）单侧肢体闭合性骨折; （3）患者自愿参加研究，签署知情同意书；（4）手术

顺利，骨折坚强内固定。排除标准：（I）踝关节重建

困难,行关节融合术;（2）全身多发骨折无法配合康

二种是由于高能量轴向暴力导致的复杂骨折，多由

高处坠落伤或道路交通伤引起，常合并严重的软组 织损伤、踝关节脱位及关节面粉碎性骨折，治疗过程

复锻炼；（3 ）既往有踝关节功能障碍或踝关节骨性 关节炎;（4）有免疫系统疾病，重度营养不良,贫血, 或重度骨质疏松；（5）有恶性肿瘤疾病；（6）有精神

经常出现各种并发症，预后较差[2-3] ' P/on骨折术 后早期、适时、有效、连续的功能锻炼是恢复关节功 能，防止关节僵硬、畸形和肌肉萎缩的关键因素⑷。

疾病或意识障碍无法配合治疗和护理。本组回顾性分析20I6年I月—20I8年5月收 治的Pilon骨折患者78例，男性6I例，女性I7例；

目前踝关节康复锻炼方法大致分为器械或人工协助

的被动功能锻练和自主功能锻炼，然而受医院的基 础条件、患者的经济条件及依从性等因素影响，很多 患者无法进行持续、有效的康复锻炼或康复时间较 晚导致术后踝关节功能恢复欠佳[5]，严重影响患者

平均年龄（48.9 ±I2. I ）岁。根据是否接受阶梯式 踝关节强化锻炼分为常规组30例,强化组48例。

两组患者性别、年龄、受伤机制比较,差异均无统计

学意义。见表I'两组患者均由同一组医师完成手

的生活质量。针对该情况，笔者团队结合目前情况 设计了一组无需特殊医疗器械辅助,出院后可持续、 术，手术方式均为前外侧入路L型锁定钢板内固 定,部分患者联合后外侧入路固定外踝及后踝,根据 骨质塌陷缺损情况部分患者行植骨术，术后均给予

预防感染、消肿、镇痛等对症治疗。本研究已通过医

有效进行的康复锻炼方法。回顾性比较分析显示，

通过该方法锻炼的患者较常规康复锻炼患者术后踝

关节功能及活动度有显著提高。临床资料1 一般资料院伦理委员会批准（审查号：[20I8 ] 009 -I），所有 患者均知情同意并签署知情同意书。表1两组患者一般资料比较（％,<±s）组别常规组（％ = 30）强化组（% =48）\"值性别( j )21 j9年 ( )49.1 ±12.42439受伤机制伤低能量损伤690.01940/81.9260.25948.8 ±11.90.1010.91921.0002训练方法常规组:术后48h起，行常规非负重功能康复锻

超过I/4体重，并模拟步行时下肢负重频率,每间隔

2s给予I次有效的应力刺激，持续2s,每组5min,每

炼，包括:踝关节被动屈伸训练、等长肌肉收缩训练、

踝泵运动等，骨折愈合后行负重训练。日3次，每次3组，每组间隔5min,间隔期将患肢抬

高，以减轻患肢水肿状态。踝关节部分负重背伸训

强化组：（I）第一阶段一非负重训练（术后 48h ~4周），患者行踝关节被动屈伸活动训练、等长 肌肉收缩训练、踝泵运动等。（2）第二阶段一部

练:患者在助行器辅助下健侧肢体单腿站立,患肢足

部平踏于一平台上，平台高度以小腿高度的I/2为 宜，利用身体重心前后倾斜，增加或减小踝关节背伸 角度,模拟人体下蹲时踝关节的背伸状态，以踝关节

中立位时角度为0°,逐步增加角度，以引起踝关节

分负重训练（术后4 ~I2周），可控式应力刺激训 练:患者在助行器辅助下健侧肢体单腿站立,将患肢 置于电子体重称上，利用自身重心左右偏移,增加或 减小患肢应力负荷，根据电子称显示数值自行控制

轻微疼痛为限，固定在该角度维持I0s后回归中立 位5s,再次重复循环上述动作，每组I0个循环，每 日3次，每次3组，每组间隔5min,间隔期抬高患

患肢所受应力刺激，负荷量从I/I2体重开始，逐步 增加负荷量，以不引起肢体疼痛为宜,最大负荷量不

肢，以利消肿’（3）第三阶段一完全负重训练（术

创伤外科杂志2020年第22卷第5期 J Trauma Sug,2020, VoV 22,No. 5-365 -后12 ~24周)：结合影像学及查体,骨折临床愈合 后,助行器辅助下患侧肢体适应性单腿站立,肢体无

n( %)表示，检验进行组间对比，检验水准a =0. 05o

2<0. 05为差异有统计学意义。痛感后,拄拐行走，步态稳定后脱拐行走'3根据骨折临床愈合标准评估两组患者骨折愈合

结果强化组和常规组的骨折临床愈合时间分别为 (13.7 ±1.5)周、# 15.6 ±1.8)周，两组比较差异有

统计学意义(2 <0.05)o术后12周踝关节跖屈角 度两组比较差异无统计学意义(2>0. 05),背伸角

时间；以踝关节中立位为0。，测量踝关节背伸及跖 屈时的角度,评估两组患者踝关节屈伸活动度;美国

足踝外科医师协会踝与后足功能评分量表(AOFAS 评分)对患者的疼痛、功能和自主活动、支撑情况、

最大步行距离、地面步行、反常步态、屈伸活动、内外 翻活动和足部对线9个维度进行综合评估，总分

100分，分数越高代表踝关节功能恢复越好。度强化组(12.1 ±3.4)。显著优于常规组(9.2 ±

2.6)。( 2 <0.05 )；术后24周踝关节跖屈和背伸角

度强化组均优于常规组(2 < 0. 05 )o术后12周

AOFAS评分两组比较差异无统计学意义(2 > 0. 05 )；术后24周AOFAS评分强化组(88. 1 ±5.2)

4统计学分析应用SPSS 19. 0统计软件进行分析。计量资料 以< ± s表示，采用t检验进行组间对比,计数资料以

分显著优于常规组(84.8 ±5.6)分(2 <0.05)。见 表2。表2两组患者各项指标比较(<±.组别常规组(n =30)骨折临床愈合时间(周)15.6±1.813.7±1.45.280跖屈角度(°)12周19.8±3.220.7 ±5.0背伸角度(°)12周9.2 ±2.6AOFAS评分(分)24 周28.4 ±4.224 周12.9±2.712周77.0 ±7.724 周84.8 ±5.6强化组(n =48)31.4 ±4.62.8310.00612.1 ±3.44.04917.2±3.36.02980.3 ±6.888.1 ±5.22.600£值20.9581.9620.053<0.0010.341<0.001<0.0010.011讨论Pibn骨折是踝关节常见且比较严重的骨折之

荷量从1/12体重开始，根据患者自身感受,逐渐增 加应力刺激，最大不超过自身体重的1/4，可有效避 免早期负重引起骨折复位丢失。由于踝关节解剖结构的特殊性［15］，踝关节背伸

活动度为20。-30。，跖屈活动度为30。-40。，踝穴

一，由于骨折累及踝关节面，且多合并有踝关节周围

韧带、软组织损伤，术后并发症发生率可达20% - 50%［6］,主要表现为踝关节屈伸活动受限、平衡功 能障碍和关节疼痛等，其中骨性关节炎和慢性疼痛

及距骨关节面均是前宽后窄，且屈肌群力量较伸肌

群力量大，患者踝关节休息位时踝关节处于跖屈状

发生率最高，有学者报道Pibn骨折术后患者慢性疼 痛发生率约18% ,骨性关节炎发生率约23% ［7］。

Pibn骨折术后康复训练提倡早活动、晚负重，骨折

态，根据以往随访情况发现患者踝关节跖屈活动度

恢复大部分比较满意，而背伸活动度恢复效果欠佳,

表现为患者足背伸活动受限，下蹲困难。传统非负

重状态的踝关 动训练 无 满意的

切开复位内固定术能较好地恢复关节面的平整,坚

强的内固定为功能恢复提供前提，术后踝关节可早 期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生［8］。角度，因此本研究组设计的锻炼方式侧重于部分负 重状态下的踝关节背伸活动锻炼，模拟人体下蹲时

目前大量的实验研究和临床研究均表明早期适 度的应力刺激可以促进骨折愈合［9'11］。有学者报

踝关节的正常应力荷载状态,通过临床观察发现术12 周 24 周强化 动度 于 规 ,

道从骨折愈合早期(1周左右)开始，给骨折端施加 应力刺激能明显促进骨痂生长，促进骨折愈

合［12_13］,而骨折端施加的应力为15kg (相当于

150N)或自身体重的1/4时，可以使骨折端获得最

而两组患者术后12周时踝关节跖屈活动度差异无

统计学意义,但术后24周随访发现强化组踝关节跖 屈活动度优于常规组，分析原因可能是由于站立位

负重 动 踝关 周 可 早期 正 位

佳力学环境,促进骨折愈合［14］。考虑到Pibn骨折 下的血流动力学及组织形态，利于肢体水肿消退，应

部位特殊，本研究组从术后4周起给予应力刺激,负 力刺激可促进踝关节周围粘连组织或瘢痕组织蠕

-366 -创伤外科杂志 2020 年第 22 卷第 5 期 J Trauma Sug,2020, Vol. 22, No. 5变,从而使踝关节屈伸活动度得到改善。一项多中心临床研究表明[16]，踝关节骨折术后

患者自我功能锻炼与传统康复理疗的临床效果无显

著差异，该研究中功能锻炼组患者行自我功能锻炼,

常规组患者行传统的康复理疗，通过记录比较患者

临床疗效评估量表(PROMs) & AOFAS评分、Olead 和Molandar踝关节功能评分(OMAS)、足踝可视化

疼痛评分量表(VAS-FA)，结果发现两组患者各项 评分差异无统计学意义。该研究中，患者自我功能

锻炼是根据患者自身情况决定锻炼方式，没有系统 的康复计划,其统计数据是基于患者的自我报告，而 本研究组通过指导患者进行系统的、阶段性的功能

锻炼，配合早期部分负重训练,相比传统康复训练有

明显统计学差异,强化组患者骨折愈合时间、踝关节

屈伸活动度及各项评分均优于常规组-目前报道的胫骨干或踝关节骨折术后的康复锻

炼方式有多种，其中应力刺激仪及踝关节功能康复 仪行持续被动活动训练仪CPM使踝关节骨折术后 的康复取得了较满意的临床效果[11]-然而文献报

道的医疗器械由于目前尚未广泛临床应用或操作步

骤繁琐，受限于目前各级医院的医疗水平及患者的 依从性。本研究组设计的踝关节功能锻炼方法无需

特殊的医疗器械，应用简单方便，可操作性及可持续

性强，可以促进骨折愈合,较好地改善患者踝关节功 能，提高患者满意度。由于考虑到锻炼方法的可操

作性及依从性，该方法侧重于踝关节屈伸活动度的

锻炼，对于踝关节内外翻、旋前旋后及踝关节的稳定

性尚未设计针对性的锻炼方法,作为下肢骨折内固 定术后的一种辅助治疗手段，有一定的局限性。本

研究组在今后的临床工作中将进一步改进锻炼方

法,不断提高患者术后的功能及满意度。参考文献：[1] Ahmed AA,Singer MS,El Bigawi HA. Neglected tibial pi­

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(本文编辑：魏巧姝)