乳山市建筑工程质量检测站
混凝土及砂浆试件检验委托书
编号：RJJZ/QP-004B-03 委托日期： 2014年 月 日
委托单位 样品名称 生产单位 施工单位 通讯地址 检验依据 工程名称及部位 砂浆立方体试块 JGJ/T70-2009 委托编号 样品数量 样品状态 代表数量 检验类别 一组三块 / 见证取样 电 话 取样员 见证员 见证单位 检测项目 检测编号 以下空白 委托人 说明： 抗压强度 强度等级及种类 M5 龚玉平 规格型号 成型日期 试压日期 2014- - 登签人 龄期养护方法 （d） 28 标养 70.7×70.72014- - ×70.7(mm) 收样人
1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等填写清楚，站经办人予以确认。 2、样品按站规定统一编号，样品编号与检测编号相同，委托编号与报告编号相同。 3、当检验有分包项时，委托方应书面确认；当检验非标准产品时，委托方应书面确认检验依据。 4、若留备份样或要求返还样品，需在“内容”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、对检测报告若有异议，可以在收到报告之日起十五日向我站书面提出。 7、乳山市建筑工程质量检测站地址：乳山市胜利街东首 邮编：2500 电话：0631-6657860
