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第一章 循证医学总论
本章重点：1.循证医学的概念 2.循证医学的特点（2个） 3.实践循证医学的基本条件（4个） 4.实践循证医学的基本步骤（5步法） 5.三要素 四原则 五步法
思考题：1.循证医学产生和发展德尔 内在原因是什么 2.在中国实践循证医学存在的挑战有哪些
1.循证医学的产生 （1）疾病谱的改变
（2）医疗资源有限且分布不均匀 （3）医疗模式的改变
（4）临床流行病学等方法学发展和信息技术实用化使循证医学成为可能 2.循证医学三要素：医生 证据 患者
3.循证医学的定义：循证医学是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。 4.循证医学的特点
（一）决策的三要素——证据、资源、和终端用户价值意愿 （1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据 （2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 （3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势 （二）遵循四个原则 （1）基于问题的研究 （2）遵循证据的决策 （3）关注实践的结果 （4）后效评价，至于至善 5.实践循证医学的基本条件
（1）的需要、支持和女宏观指导
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（2）高质量的证据、高素质的医学和患者的参与 （3）必要的硬件设备
（4）明确的目标、准确的定位、学以致用、持之以恒 6.实践循证医学的基本步骤 （1）提出明确的临床问题 （2）检索当前最佳研究证据 （3）严格评价，找出最佳证据 （4）应用最佳证据，指导临床实践 （5）后效评价循证医学的实践结果 7.证据的三要素 （1）证据的分类分级 （2）证据的不断更新 （3）肯定否定不确定
8.循证医学的核心：高质量的临床研究数据
第二章 怎样在临床实践中发现和提出问题
本章的要点：1.问题的来源 2.问题的种类 3.问题的构建 本章以理解为主
1.问题的特征
（1）问题是某种情境下一个未知实体，在目标状态和当前状态之间有一定差异
（2）所寻找或解决的东西有一定的价值，即问题的探寻或解决者相信寻找这些未知的东西有价值 2.问题的成分
给定的状态 目标状态 解决问题的障碍
3.临床问题的特殊性要求从事医疗相关工作的人员具备“ （1）准确分析、查询并评价所找出证据质量的能力
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（2）应用找出的当前最佳证据，针对性解决临床问题的能力 （3）使用证据后的后效评价 （4）终身学习的能力 4.问题的构建 （1）背景问题（浅）
1问题词根 ○2一种疾病或疾病的某个方面 ○
（2）前景问题（深）
1患者或问题 ○2干预措施 ○3对比措施 ○4结局指标 ○
5.前景问题构建实例 暴露 对象结局 6.△实际问题举例分析
P15 实际问题举例表格，注意理解 7.找准临床问题所要具备的条件 （1）对患者的责任心
（2）要有丰富的医学基础知识和临床医学知识 （3）具有一定的人文科学及社会、心理学知识 （4）扎实的临床基本技能
（5）临床综合分析的思维和判断能力
第三章 证据的分类、分级与推荐
本章要点：1.证据的分类
2.证据金金字塔（新九级） 3.GRADE标准的证据质量、推荐强度
原始研究研究证据证据1.
非研究证据二次研究原始研究又可以分为试验性研究和观察性研究
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2.原始研究证据：是指直接在受试者中进行的单个有关疾病、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
3.二次研究证据：是指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后得出的综合结论，是对多个原始证据再加工后得到的证据。 4.二次研究证据包括： （1）系统评价 （2）临床实践指南 （3）临床决策分析 （4）临床证据手册 （5）卫生技术评估 （6）实践参数
5.按使用情况分类（P18表格）
制定者 法律法规报告 简明概括，条理清晰 研究人员 一次数据为主 卫生保健提供者 二次数据为主 普通用户 大众媒体为主 6.证据金字塔（新九级标准）
系统评价和meta分
析
RCT队列研究病例对照研究病例系列病例报告
观念、评论、意见（理论研究）
动物研究体外（试管）研究
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注：RCT:随机双盲对照研究 7.△GRADE标准（书上详细） (1)证据等级 高 非常确信 中 中等程度
低 有限 可能大不相同 极低 几乎没有 很可能大不相同 （2）推荐强度
强 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利（强推荐或强不推荐） 弱 利弊不确定或者无论质量高低的证据均显示利弊相当 （3）优势 （书上有，太多了，不是重点）
重点词：证据质量 推荐强度 升级降级明确 价值观和意愿 强弱推荐 （4）证据降级
1研究的局限性 ○
2研究结果的不一致 ○
3间接证据 两类，○第一无直接RCT；第二人群、干预措施、对照措施、预期结果及相关研究
中诸如此类的元素
4精确度不够或发生偏倚（系统误差） 置信区间较宽 未发表研究（例阴性研究）试验由企○
业赞助 （5）证据降级
1效应值很大 ○
2可能的混杂因素会降低疗效 ○
3剂量-效应关系 ○
（6）GRADE系统推荐强度的含义（对患者 临床医生 制定者）
1强推荐 多数患者会采纳 多数患者会接受 该推荐方案在多数情况下会被采纳 ○
2弱推荐 绝大多数患者会采纳，○但仍有不少患者不采用 应该认识到不同患者各自适合的方
案，帮助每位患者做出体现其价值观和意愿的决定 制定需要实质性讨论，并需要众多利益相关者参加
（7）影响推荐强度的因素： 证据质量 利弊平衡 价值观和意愿 成本
