经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ 《中国医学创新》第９卷第１８期（总第２２８期）２ｏ１２年６月 凶险型前置胎盘４５例临床分析 黄奎① 黄婷① 王洁① 【摘要】目的：探讨凶险型前置胎盘围手术期管理对改善母儿妊娠结局的影响。方法：回顾性分析本院２０１１年４５例凶险型前置胎盘患者 的临床资料，总结围手术期管理流程。结果：４５例患者术前彩色Ｂ超、磁共振及术后病理报告证实为凶险型前置眙盘，全部行剖宫产终止 妊娠。无新生儿窒息，子宫全切除４例。结论：通过对凶险型前置胎盘患者规范管理，早期明确诊断，合理期待治疗，手术处理预案和实施， 产后出血抢救，术后治疗监护，可以改善母婴妊娠结局。 【关键词】凶险型前置胎盘； 围手术期； 规范管理 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ４５ Ｃａｓｅｓ ｏｆ Ｐｅｒｎｉｃｉｏｕｓ Ｐｌａｃｅｎｔａ Ｐｒｅｖｉａ／ＨＵＡＮＧ Ｋｕｉ，ＨＵＡＮＧ Ｔｉｎ８，ＷＡＮＧ Ｊｉｅ．／／Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ。 ２０１２，９（１８）：ｌ３８—１３９ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ａｐｐｒｏａｃｈ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｍｂｉｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｅｒｎｉｃｉｏｕｓ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｔｈｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｕｔｃｏｍｅ． Ｍｅｔｈｏｄｓ：４５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｅｒｎｉｃｉｏｕｓ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ，ｄｅｌｉｖｅｒｅｄ ｉｎ Ｍａｔｅｒｎａｌ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｈｅｎｚｈｅｎ，ｉｎ ２０１１，ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：４５ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｆｏｒ ｐｅｒｎｉｃｉｏｕｓ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ ｗａｓ ｍａｄｅ ｂｙ ｃｏｌｏｒ ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｅｐｏｒｔ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｙ ｈａｄ Ｃ－ｓｅｃｔ ａｌ１．Ｉｔ ｈａｄ ｎｏ ｎｅｏｎａｔａｌ ａｓｐｈｙｘｉａ，ａｎｄ ４ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｓｕｂｔｏｔａｌ ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｉｎｃｌｕｄｅｓ ｅａｒｌｙ ａｃｃｕｒａｔｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｅｘｐｅｃｔａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ，ｄｉｓｃｕｓｓ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ａｄｖａｎｃｅ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｓｕｒｖｅｉｌｌｅ ｐｏｓｔ ｔｅｃｈｎｉｃ．Ｉｔ ｓｈｏｕｌｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｍａｔｅｒｎａｌ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｐｅｒｎｉｃｉｏｕｓ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ；Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｌｉｖｅ ｔｉｍｅ；Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｆｉｒｓｔ—ａｕｔｈｏｒ’Ｓ ａｄｄｒｅｓｓ：Ｍａｔｅｒｎａｌ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｈｅｎｚｈｅｎ ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｓｏｕｔｈｅｒｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ ５１８０００，Ｃｈｉｎａ ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７４～４９８５．２０１２．１８．０７９ 近年来，随着剖宫产率逐渐上升，前置胎盘、胎盘植入 ３８．２％发生胎盘植入。本院２０１１年凶险型前置胎盘发生率为 ０．２５％。凶险型前置胎盘因高植入率，常导致严重的产后出 发生率增高。凶险型前置胎盘由Ｃｈａｔｔｏｐａｄｂｙａｙ等Ⅲ首次提出， 定义为既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着 血、休克、ＤＩＣ，围生期子宫切除率高，处理不当甚至导致孕 产妇死亡。因其特殊性，本院自２００９年始，开展对凶险型前 １资料与方法 于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘发病率国 植入的发生率ｌ％～５％。在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有 外报道０．５％，国内报道０．２４％～１．５７％ｌ２］，前置胎盘合并胎盘 置胎盘围手术期管理，取得了良好的效果，现报告如下。 １．１一般资料①南方医科大学附属深圳市妇幼保健院通讯作者：黄奎 ２０１１年ｌ一１２月笔者所在医院共收治前置胎 广东深圳５１８０００ 盘２６７例，产前诊断为凶险型前置胎盘的患者４５例，确诊 为植入性凶险型前置胎盘２６例，所占比例分别为９．７４％和 术后积极的抗感染、营养支持、维持水电平衡、早期肠内营 【３］姜洪池，乔海泉．结肠癌致梗阻外科治疗的现代观【Ｊ】．腹部外科， ２００８，２１（４）：５５－５６． 养充分促进肠管功能恢复；术后放置双腔管及引流管，使引 流管颜色及量得到及时观察，并能保持引流通畅 】。吻合口 瘘得到早期积极的处理。 【４１王栋亭，王学祥，吴晓波，等．结肠癌致急性肠梗阻外科治疗： 附ｌ８例报告【Ｊ］．结直肠肛门外科，２００９，１５（３）：１６７—１６８． ｆ５】杨德忠，孙安仁．左半结肠癌并急性梗阻Ｉ期切除吻合的围手术 期处理【Ｊ】．重庆医学，２００７，３Ｏ（２）：１５１． 『６薛仲英．左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除体会［６１Ｊ】．肿瘤基础与 临床，２Ｏ１０，２３（１）：７７－７８． 手术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻临床疗效确切，Ｉ期 切除吻合手术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻是可行的，根据 情况分期手术可行，且可获得显著疗效，值得在临床推广应用。 参考文献 …１王晓安，王亚军，李非，等．梗阻眭左半结肠癌术中无灌洗一期 切除吻合的应用『Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００９，１８（７）：７４４－７４６． 【７】陈伟忠，周晓光，黄春育．结肠癌梗阻Ｉ期切除吻合４３例治疗体 会『Ｊ１．中外医学研究，２０１０，８（１７）：３０－３１． 【８］邹武军．结肠癌合并肠梗阻５０例的临床诊治体会［Ｊ】．中国基层 医药，２０１０，１７（４）：４９９—５００． ｆ２任立焕，傅卫，王亮，等．结肠癌患者围手术期并发症和病死率 ２１的研究『Ｊ１．中华普通外科杂志，２００７，２２（１）：３－６． 一（收稿日期：２０１２—０４—０９）（本文编辑：李静） Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９．Ｎｏ．１８ Ｊｕｎ．２０１２ １３８一 《中国医学创新》第９卷第１８期（总第２２８期）２０１２￣６月 经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕ ５７．８％。孕妇年龄２８～４２岁，孕周最大３８周，最小３２周。剖 宫产次数２－４次。 切开子宫。 ３．３术前讨论手术处理预案和实施每一例凶险型前置胎 １．２方法通过规范管理，术前Ｂ超与磁共振成像检查确 盘都经过术前讨论和麻醉科会诊，提高全科医生的认识和 关注。术前明确胎盘和瘢痕的关系，胎方位，取子宫切口 取出胎儿，减少胎儿失血，切忌强行剥离胎盘，造成凶猛 出血。术前充分与患者和家属沟通，告知手术风险、意外， 必要时签好子宫切除知情同意书 Ｊ。手术必须请麻醉科密 诊植入性前置胎盘，进行合理期待治疗；使用宫缩抑制剂， 如硫酸镁、羟苄羟麻黄碱延长孕周，使用糖皮质激素促胎肺 应考虑尽量避开胎盘，或选择胎盘较薄处切开子宫，迅速 成熟，反复出血的酌情使用抗菌素预防感染；术前讨论手术 处理预案和实施；产后出血抢救，以及术后治疗监护。术后 病理按胎盘侵入子宫肌层的深浅分为粘连性前置胎盘、植入 性前置胎盘及穿透性前置。 ２结果 ４５例凶险型前置胎盘，全部剖宫产终止妊娠，按胎盘侵 入子宫肌层的深浅分为粘连性前置胎盘ｌ０例，植入性前置胎 盘１２例，穿透性前置胎盘４例。早产儿２０例，无新生儿窒息， 无死产，４例全子宫切除术，均为穿透性前置胎盘。平均出 血ｆ１５００４－８５６）ｍｌ，无产妇出现ＤＩＣ。 ３讨论 凶险型前置胎盘植入发生率高的原因可能是剖宫产后子 宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜受损，胎盘容 易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。随着剖 宫产次数增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎 盘和胎盘植入的发生率相应增加。晚期妊娠凶险型前置胎盘 终止妊娠方式以剖宫产为主，因凶险型前置胎盘在剖宫产术 中出现严重产后出血、休克、ＤＩＣ，围生期子宫切除率高，需 要产科、新生儿科、放射影像科、检验科、血库、麻醉科、 ＩＣＵ等多科室协作，保障母婴安全。 ３．１早期明确诊断既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出 现无痛性阴道流血，应警惕凶险型前置胎艋的发生，明确诊 断需要影像学检查的帮助。笔者所在医院目前采用彩色Ｂ超 和磁共振成像检查，２６例植人性凶险型前置胎盘全部确诊。 结合临床，本院目前术前确诊率为１００％。国外报道，２００６ 年Ｗａｒｓｈａｋ等总结超声诊断前置胎盘敏感度为７７％，特异度 ９６％，ＭＲＩ诊断前置胎盘敏感度为８８％，特异度１００％。有 学者认为，ＭＲＩ对组织分辨率高，对血流敏感，能够明确子 宫与胎盘的关系，给术前诊断提供很好的途径［３１。 ３．２合理期待治疗凶险型前置胎盘孕妇的期待治疗与一般 性前置胎盘相似，使用宫缩抑制剂，如硫酸镁、羟苄羟麻黄 碱延长孕周，使用糖皮质激素促胎肺成熟，反复出血的酌情 使用抗菌素预防感染。国外研究指出镁离子容易通过胎盘屏 障，到达胎儿体内。硫酸镁能扩张血管，增加胎盘血流量， 提高了胎儿对氧和营养的摄取，改善了胎儿官内缺氧耐受程 度 。加强营养支持疗法，纠正孕期贫血，指导孕妇合理孕 期体重增加，提高孕妇对失血的耐受程度。密切关注胎儿生 长状况，延长孕周，增加胎儿体重，提高围生儿成活概率。 凶险型前置胎盘终止妊娠时间应尽量期待至３６周。研究中 有３８例孕周为３６周，最小孕周３２周，期待治疗有显著效果。 在期待治疗中出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫，应及时 终止妊娠，但一定要有充分术前术中准备，要备好血，才能 ＭｅｄｉｅａＩＪｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９．Ｎｏ．１８ Ｊｕｎ．２０１２ 切配合，手术由高年资经验丰富医生上台实施手术，手术 要建立好两个静脉通路和备好血才能开始 。手术必须有 抢救小组在场随时待命组织抢救，抢救小组成员由产科、 新生儿科、放射影像科、检验科、血库、麻醉科、ＩＣＵ等 科室主任组成。 ３．４产后出血抢救，术后治疗监护手术术前应有两个静 脉通路或中心静脉置管，应带血人手术室输血手术并准备 充足的血制品。手术进腹困难时，注意避免肠道、膀胱损 伤，尽量下推膀胱腹膜反折。术中仔细检查胎盘附着部位， 一旦发现完全植人性前置胎盘，应考虑保留胎盘于子宫内， 迅速缝合子宫切口，及时切除子宫。对部分植入性胎盘， 可用保守性手术治疗。有子宫压迫缝合，宫腔填纱，官腔 球囊压迫止血，髂内动脉结扎，子宫动脉栓塞等方法。如 有需要，可行紧急子宫动脉栓塞。各种保守治疗不能控制 出血，不能犹豫不决，要果断快速切除子宫。术中注意生 命体征监护，进行输液输血专人管理，预防ＤＩＣ。术后患 者送ＩＣＵ监护治疗。 由于本院开展了凶险型前置胎盘患者规范管理，做到了 早期明确诊断，合理期待治疗，术前讨论，手术处理预案和 实施，产后出血抢救，术后治疗监护，２０１１年４５例凶险型前 置胎盘孕产妇无新生儿窒息，无死产，无产妇出现ＤＩＣ，改 善了母儿妊娠结局，提高了产科质量。 参考文献 【１］Ｃｈａｔｔｏｐａｄｈｙａｙ Ｓ Ｋ，Ｋｈａｒｉｆｆ Ｈ，Ｓｈｅｒｂｅｅｎｉ Ｍ Ｍ．Ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ ａｎｄ ａｃｃｒｅｔｅ ａｆｔｅｒ ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｒｅｐｒｏｄ Ｂｉｏｌ，１９９３，１５２（５２）：１５１—１５６． 【２】乐杰．妇产科学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８：１１６一 ｌ】９． 【３］Ｗａｒｓｈａｋ Ｃ Ｒ，Ｅｓｋａｎｄｅｒ Ｒ，Ｈｕｌｌ Ａ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｌａｃｅｎｔａ ａｃｅｒｅｔａ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００６，１Ｏ８（３１）：５７３—５８１． ［４】陈新云．硫酸镁用于前置胎盘期待疗法观察ｆＪ１．医药论坛杂志， ２００６，２７￣）：２８—２９． 【５］刘兴会，姚强．凶险型前置胎盘的诊断及处理［Ｊ】．中国实用妇科 与产科杂志，２０１１，２（２７）：８５—８９． 【６】周俊娥．１２０例前置胎盘实施期待疗法的效果观察【Ｊ】．中国现代医 生，２０１０，４８（３ ２１：１９９－２００． （收稿日期：２０１２—０４—１８）（本文编辑：李嫂） 一１３９—
