中医外科整体辨证与局部辨证的具体应用
摘要】 中医外科疾病的外科辨证多从局部病变着手，局部和整体综合起来进行辨证。整体辨证和局部辨证在综合运用过程中，可能出现多种不同的具体情形，笔者对此进行概括以利应用。
【关键词】 中医外科 疾病 整体辨证 局部辨证 具体应用
整体观念是中医学的基本观点之一，其中的整体辨证是中医学重要的组成部分。中医外科的局部辨证，基于疾病局部的肿痛痒脓麻木溃疡，辨疾病的成因、病位经络归属和八纲属性，可在全身症状（反应）不典型时，进行辨证施治[1]。事实上整体和局部是相对的，逻辑上包含和被包含决定了在整体统率局部或局部决定整体时辨证运用应有所侧重。从辨整体的虚实或局部的痰瘀结毒往往不能使得辨证有着落，因为病灶的存在使得整体的面和局部的点之间出现了线性的关系。笔者在临床上概括了几种具体的运用方法，供同道参考。 案例1
患者吴××，男，68岁，于2009年6月11日就诊。腹壁水肿3天，患者自述3天前无明显诱因出现腹壁水肿，按之凹陷，未作治疗无好转故来就诊。既往有高血压史3年，个人史无特殊。查体：BP180/80mmHg，余无特殊，心肺未见异常，舌胖苔少有齿印，脉右弦。专科情况：全腹稍膨隆，腹软，按之凹陷，无压痛反跳痛及肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音正常。四诊合参，病当属“腹皮水肿”，缘由肾气渐耗，不能制水，水湿积于腹壁，发为本病。证属水湿停滞。病位在肝脾，病性属实。治以利水去湿。方选《金匮要略》防己黄芪汤加薏苡仁。防己 甘草 白术 黄芪 薏苡仁各10克，二剂，水煎服。二日后复诊，水肿已消，眠稍差，原方加牡蛎10克，二剂，水煎服。二日后复诊，觉头晕，上方加天麻6克，并抗高血压药物。
按语：水肿皮肉肿重胀急，按之凹陷，是为湿肿；与整体辨证所得的“水湿”一致，整体的病性和局部相合，按整体辨证进行施治。 案例2
患者黄××，女，57岁。于2008年10月17日就诊。发现右髂骨前疼痛性肿物3月，患者自述2008年7月中旬无意中发现右髂前上棘前肿物，约小指头大小，附着右髂骨前，质硬，压痛，全身无明显症状，为求手术治疗而就诊。既往史，个人史无特殊。查体：一般情况良，神清精神好，消瘦，营养中等，舌淡苔薄白，六脉调匀而弱，头颅五官颈项胸腹无异常，四肢活动良好。专科情况：右髂前上棘部可及2×4×1cm质硬如骨肿物，局部如云母状，有分散感，附着于髂骨和皮下，粘连不甚。右腹股沟淋巴结无异常。四诊合参，病当属“下石疽”，缘由年高气弱，气血不足，气虚痰凝，血虚致瘀，痰瘀结于右髂，发为本病。证属气血两虚，气滞血瘀。病位在右髂，病性虚实夹杂。治以补益气血，行气化瘀。方选《医宗金鉴》香贝养荣汤加减。香附、浙贝母、党参、茯苓、白术、甘草、熟地黄、白芍、当归、川芎、陈皮各10克，四剂，水煎服。四日后复诊，肿物已消，原方三副以善其后。
按语：肿块卵圆、索条状、可活动、界限清，无痛，结合经验所见，为病理症结如瘀血、痰凝饮聚一类，而整体脏腑功能衰弱，补虚加逐痰瘀。 案例3
患者李××，男，50岁。于2009年8月17日就诊。肝区痛引后胁半月余，患者自述2009年7月底出现肝区痛，为隐痛，痛引后胁部，偶有欲呕，饮食尚可，
无黄疸，小便黄，大便结，故来就诊。既往史，个人史无特殊。查体：一般情况良，神清精神好，消瘦，营养中等，舌淡苔薄白，脉弦而细。肝胆B超示：胆囊结石(7×8mm)。四诊合参，病当属“胆石症”，缘由劳作汗多，伤津耗气，加上情志抑郁，津气不能下达，胆中郁热，炼液为石，梗阻胆道而发本病。证属津液不通，肝气郁结，病位在津液及肝脏，病性属虚中夹实。方选《伤寒论》小柴胡汤加郁金。柴胡 黄芩、制半夏、党参、生姜、甘草、大枣、郁金各10克，七剂，水煎服。七日后复诊，觉夜间肝区痛，头晕，考虑合并感冒，原方去生姜加白术，三剂后觉活动后肝区痛，原方再三剂，肝区不痛，脉细缓，复查B超，结石以消失。
按语：痛有放射、阵发、与情志有关，多为宿食、燥屎、结石，整体见脏腑津伤气郁，调和少阳为法。 案例4
患者曾××，男，45岁。于2008年7月2日就诊。左上腹痛1天。患者自述2008年7月1日饮酒后出现左上腹痛，为隐痛，无牵引痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，小便黄，大便结，故来就诊。既往史，个人史无特殊。查体：一般情况好，舌淡苔白腻，脉涩。心肺听诊无特殊，腹平软，左上腹肋缘下压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音正常。血常规：WBC11.2×109/L,血淀粉酶，尿淀粉酶分别为112、670U/L,四诊合参，病当属“急腹症”，缘由饮食伤脾，寒热混杂，内外失调，气机逆乱，津不循经而发为本病。证属寒热失调，伤津耗气，病位在脾胃，病性属虚中夹实。方选柏叶汤合猪苓汤合大半夏汤，侧柏叶 干姜 艾叶 猪苓 茯苓 白术 半夏 党参 蜜糖各6克，嘱患者暂时禁食，仅用汤药，1天后血、尿淀粉酶降至正常，左上腹痛消失，嘱清淡饮食数天以善后。
按语：隐痛不甚，多为痰痛，而卒痛急起，与整体所辨饮酒燥烈伤津成痰，症结为脏腑功能失调引起时，调整脏腑机能。 案例5
患者徐××，男，26岁。于2011年10月22日就诊。剑突下疼痛12天。患者自述2011年10月1日起无明显诱因出现剑突下疼痛，为阵发性隐痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，二便无异常，故来就诊。既往有阑尾炎、继发性不育病史，已治愈，个人史无特殊。查体：一般情况好，舌淡苔薄白，脉弱。心肺听诊无特殊，腹平软，右上腹肋缘下压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，听诊肠鸣音正常。B超提示：胆囊息肉。四诊合参，病当属“腹痛”，缘由素体虚弱，动作失宜，决断失职，寒凝胆府而发为本病，症属胆府失职，虚寒内生。病位在胆府，病性属寒。方选甘草泻心汤减味：黄芩、法半夏、生姜、大枣各10克，党参、甘草各15克，3剂，并经验抗生素（左氧氟沙星、克林霉素）按剂量口服。患者因在外地打工，服药后两次发作均以上药止痛。2012年3月30日经用兰索拉唑后痛止，复诊B超示：胆囊无异常。按胃痛治疗善后。
按语：痛势隐隐，无少阳热证，辨为寒象，脉弱体虚，易转他证，疾病是由脏腑功能失调引起结构性改变时，宜分清标本，巩固本元，酌加治标之品。 案例6
患者梁××，女，49岁。于2012年4月22日就诊。少腹疼痛2天。患者自述2012年4月20日起无明显诱因出现少腹部疼痛，为隐痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，二便无异常，故来就诊。既往有长期尿路结石病史，已手术治疗，右肾功能稍差，个人史无特殊。查体：一般情况好，舌痿苔厚腻，脉右弦。心肺听诊无特殊，腹平软，少腹压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音正常。B超双肾输尿
管膀胱腹部未见异常。四诊合参，病当属“腹痛”，缘由术后体虚，湿邪侵袭，流于少腹，经络阻滞，发为本病。《金匮要略》：“脉单弦者，饮也。”病位在脾，病性属实。方选四君子汤加利湿之品：党参10克 茯苓10克 白术10克 远志6克 薏苡仁10克 淫羊藿10克，两剂。服后腹中肠鸣而愈。
按语：整体正虚，邪实又见，邪正交争，持续隐痛，就局部病邪直折其邪，以获奇效。
综上所述，整体和局部之间的6种线性关系，可得出辨证时分为以整体辨证为主，或以局部辨证为主两端，中间的病邪成形、影响功能、脏腑失调和结构改变，体现了外科疾病邪正变化过程，即本质一致、二分判定和三段可推三种状态。也就是说，稳态的破坏可以有不同的表现，就这一点而言基于整体的证型诊断和基于系统划分出来的解剖学（病理）诊断可以并行相参，揭示疾病本质继而增进疗效。就整体的生理机能结合局部的病理性质而言，把握具体情况综合运用整体辨证和局部辨证，也是外科内治法获效的关键。 参 考 文 献
[1]李曰庆主编，中医外科学，第2版，北京：中国中医药出版社，2007，19-26.
