新版实用范本
附表10
莆田市医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表
性别 年龄 电话 姓 名 单位名称 病史介绍： 疾病诊断： 社会保障号 经治医师 （签名）： 年 月 日 主任或副主任以上医师意见： （签名）： 年 月 日 定点医院医保科或医务科意见： （盖章） 年 月 日 医保中心审核意见： 1、核定病种： 2、定点医疗机构： 审核人： （业务科室盖章） 年 月 日 1、本表一式二份：一份留医保中心备查，一份交患者留存； 说 明 2、“病史介绍”包括以下内容：起病时间、主要症状、治疗经过、主要检查、化验结果； 3、审批时须提供出院小结，如未住院每个病种须提供至少3次完整的门诊病历记录（每次就诊的主诉、病史、检查、化验、诊断、用药、治疗等内容以及检查、化验报告单）； 4、患者必须在指定的定点医院持社保卡刷卡结算医疗费用； 5、原则上由二级及二级以上医保定点医院填写。 标准|规范|实用
