维普资讯 http://www.cqvip.com 广 西 医 科 大 学 学 报ＪＯｕＲＮＡＬ ＯＦ ＧＵＡＮＧＸＩ ＭＥＤＩＣＡＬ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ ２００７ Ｊｕｎ；２４（３）ＲＳＩ ・４４７・ 颅脑损伤术后并发大面积脑梗死３１例临床分析 刘桂彪陈家康黄河清 文超勇 陆建吾李学东郑捷敏 （广西医科大学第四附属医院神经外科柳州 ５４５００５） 颅脑损伤术后并发大面积脑梗死在颅脑外伤患者中并 不少见，是一种严重并发症，有极高病死率及致残率；我院 ２００１年１Ｏ月至２００５年１２月共救治颅脑损伤术后并发大面 积脑梗死患者３１例，现分析如下。 １ 临床资料 １．１一般资料：本组３１例，男２１例，女１Ｏ例，年龄１４～６Ｏ 岁，平均年龄３８．５岁。受伤机制：车祸伤２７例，高处坠落伤 ４例。所有病例均无原发性脑梗死病史。 １．２临床表现：入院时均呈昏迷状态。ＧＣＳ评分６～８分１７ 例，３～５分１４例。单侧瞳孔散大２６例，双侧瞳孔散大５例。 １．３影像学检查：所有患者均经ＣＴ明确诊断，其中硬膜下 血肿１２例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿１５例，多发脑挫裂伤 合并脑内血肿４例，所有病例中线结构均明显偏移，移位均 ＞Ｏ．５ ｃｍ，基底池、环池均消失或显示不清。发现脑梗死时 间：术后２４￣４８ ｈ内复查ＣＴ发现脑内梗死灶，梗死范围均 大于４．０ ｃｍ，边界清楚，形态不规整。梗死灶部位：枕叶最多 为１８例，同时波及枕叶颞叶８例，额顶叶５例，有５例梗死 累及脑干。 １．４治疗及结果：本组发现脑梗死时已行开颅血肿清除术， 同时行去骨瓣减压术（其中行标准开颅去骨瓣减压术２９ 例），故均予保守治疗。发现脑梗死后即予脱水、静滴丹参及 低分子右旋糖酐、钙离子通道阻滞剂（尼莫地平），辅以高压 氧、亚低温及神经活性药物治疗。患者出院时依据格拉斯哥 预后评分分为恢复良好，中残，重残，植物生存和死亡。随访 资料３个月至２年，平均１１个月。３１例患者中残２例，重残 ７例，植物生存２例，死亡２Ｏ例。 ２ 讨 论 ２．１ 大面积脑梗死的诊断标准及发生机制：目前认为：梗死 灶直径大于４～６ ｃｍ、梗死灶超过大脑半球平面面积三分之 二或跨越一个或多个脑叶即可诊断大面积脑梗死ｌ１］。本组 病例均符合上述标准。其发病机制可能为＿２］：①颅脑损伤后 颅内压增高，脑组织移位，形成脑疝，脑组织在天幕裂孔、大 脑镰下、骨嵴等处嵌顿挤压，局部脑血管受压和损伤，形成血 栓导致脑梗死；②创伤性蛛网膜下腔出血，也是大面积脑梗 死形成的重要因素。创伤性蛛网膜下腔出血后凝血块和血 液动力学变化对血管壁机械性的压力，可使磷脂酶Ｃ激活， 进而激活蛋白激酶ｃ（ＰＫｃ），而ＰＫＣ的异常激活可导致血管 平滑肌的持续收缩，加重脑血管痉挛，而脑血管痉挛严重时 则发展为脑梗死；③外伤后体内血液流变学改变和脑微循环 收稿日期：２００６—０９—１２ 障碍。颅脑损伤发生后，由于脱水、利尿药的应用和液 体的人量，血黏滞度增高，而外伤后颅内压增高，脑灌注压下 降，血流缓慢，脑缺血缺氧。加之外伤后氧自由基的产生而 导致血小板聚集、血管收缩而形成血栓，由于血管活性物质 的失调，导致微血管过度收缩、痉挛和血管内皮肿胀，脑微循 环灌注减少，甚至出现“无再灌注现象”，加重受伤脑组织缺 血，进而形成梗死；④外伤性血栓形成：头部受外力作用时头 颈部发生旋转并产生剪应力，颈内动脉、椎动脉及脑内大动 脉发生扭曲、牵拉而导致血管内膜断裂，断裂面粗糙，产生附 壁血栓；⑤颅脑手术时的操作和刺激也可引起血管狭窄导致 脑梗死；⑥颅脑损伤后氧自由基的大量产生导致一氧化氮 （Ｎ０）的耗竭，Ｎ０的耗竭、匮乏与脑梗死的发生有密切的关 系，过氧化物酶的缺乏可导致和加重脑梗死。我们认为，术 前ＧＣＳ评分越低，脑疝时间越长，上述多个因素同时存在的 概率就越大，从而导致大面积脑梗阻或由小面积脑梗演变成 大面积脑梗死发生的概率就越高。 ２．２脑梗死的预防：大面积脑梗死一旦发生，救治十分困 难，病死率极高，本组为６４．５２ 。因此，预防显得十分重要。 尽管目前尚没有很好的预防措施，但我们认为，在救治颅脑 损伤患者的早期，及时纠正低血容量、合理使用钙离子通道 阻滞剂等，可保障胶体渗透压或有效循环血容量、防治脑血 管痉挛、改善血流灌注，从而减少脑梗死的发生率；同时，防 止或及时解除脑疝、术中减少对脑组织的牵拉、减少对脑血 管的直接损伤等，也是预防脑梗死的重要措施。在近几年临 床救治工作中我们体会到，只要重视了上述预防措施并有效 给予实施，脑梗死发生率可明显减低。 ２．３诊断：主要依靠临床表现及颅脑ＣＴ改变。ＣＴ扫描病 灶常位于一侧大脑半球，呈扇型低密度区甚至半球大片低密 度影，一般与颅内血管供应区相一致，边界清楚。因此，当原 发性脑外伤的病情得到及时有效的处理后，病情有所好转， 如果在短期内再次出现意识障碍加深，或肢体活动障碍加 重，或瞳孔改变，如不能以迟发性颅内血肿和继发性脑水肿 解释以上病情变化，必须要考虑有脑梗死的可能，此时复查 头颅ＣＴ很有必要。 ２．４治疗：本组发现脑梗死时均已行开颅血肿清除术，同时 已行去骨瓣减压术（其中行标准开颅去骨瓣减压术２９例）， 故均予保守治疗。在合理脱水降颅压的基础上适量给予血 管扩张剂如尼莫地平、低分子右旋糖酐、丹参溶液；另外，亚 低温对保护梗死区脑组织，降低缺血区脑损伤也有明显的效 果＿３］。本组有１７例实施了亚低温治疗，中残～重残７例。本 组资料中，并发大面积脑梗死的颅脑损伤患者的病死率是 ６４．５２ ，中、重残率２９．Ｏ３ ，反映了外伤性大面积脑梗死的 后果严重，预后极差。 维普资讯 http://www.cqvip.com ・４４８・ 广西医科大学学报２００７ Ｊｕｎ；２４（３） 参 考 文 献 １ 符耀清，冯东侠，马元品，等．外伤性颅内血肿术后合并大 面积脑梗死的相关因素分析及治疗．中华误诊学杂志， ２００１，１（１）：８１—８２． ２王忠诚主编．王忠诚神经外科学．武汉：湖北科技出版社， ２００５．４８４． ３单爱军，吴耀晨，陈 良，等．重型颅脑损伤患者继发性脑 梗死的危险因素与对策．中华创伤杂志，２００２，１８（１２）； ７１５－７１８． 广西医科大学学报２００７ Ｊｕｎｌ２４（３） 髁颈下骨折固定１ ３例分析 廖宗生 （广西贺州市人民医院口腔科贺州 ５４２８００） 下颌骨髁颈下骨折，因受翼外肌牵拉，折断的髁状突端 多向前内方移位，常需手术复位固定。由于局部解剖结构复 ３ 讨 论 ３．１下颌骨任何部位遭受暴力打击时，都可造成一侧或双 杂、区域狭小，常规手术复位与固定操作较困难，创伤较大， 手术费时，术后反应重，综合治疗欠满意。笔者采用颌下切 口加耳屏前微小切口进行坚强内固定，共治疗１３例髁颈下 骨折患者，获得良好的疗效，现报道如下。 侧髁部骨折，有报道其占颌面部骨折的２５％［１］，折断的髁颈 部受翼外肌牵拉向前移位或脱位，下颌骨则受升颌肌群牵拉 向上移位，产生错颌畸形与功能障碍，对出现这些情况则需 １资料与方法 １．１病例资料：２００４年１月至２００５年】Ｏ月在我科住院治 行手术治疗，保守治疗未能恢复髁状突正确位置，导致骨折 错位愈合甚至不愈合，引起一系列损伤后遗症。因此，对明 显移位的骨折保守治疗是不适宜的，应积极施行手术治疗。 下颌骨折采用钛板内固定是目前最流行也是得到广泛认可 的。 疗的髁颈下骨折病人１３例，计１５侧。男８例，女５例，年龄 １５～６１岁，多发生于中青年；单纯髁颌下骨折４例，双侧髁颌 下骨折２例，合并上下颌骨骨折７例，全部病例均有明显错 颌，经ｘ线片及ＣＴ检查证实。 １．２材料：选用西安中邦公司生产的钛板、钛钉及其配套工 具。钛板厚１．０ ｍｍ，４孔。钛钉直径２．０ ｍｍ，长５ ｍｍ。 １．３手术方法：手术在经鼻腔插管全麻或局麻下完成。在 下颌角后下２ ｃｍ做一绕下颌角向后上的切口，长约３ ｃｍ，分 层切开，向下颌角后缘分离至骨面，切开骨膜，沿后缘及外侧 面向上分离至骨折处，将骨折复位，复位前上下颌行暂时结 扎固定以恢复正常咬合关系。所有操作须小心注意保护腮 腺及面神经。沿耳屏前下皮肤皱壁作１～１．５ ｃｍ切口，切开 皮肤及皮下组织，再用弯钳直接分离至髁颈部，与下方切口 相通，放人直径约１ ｃｍ金属管，在颌下切口置入钛板到骨折 处，调整好位置，先在骨折下方钻孔，上钛钉固定钛板，调整 ３．２髁颈下部骨折的处理不等同髁状突骨折，髁状突骨折 单纯耳屏前切口就可直视操作，也不同单纯升支骨折，采用 颌角后下切口即可。髁颈下部骨折因受腮腺及面神经的阻 挡，单一方向操作创伤大，视野差，操作困难，常伴面瘫及腮 腺漏的危险，故笔者借鉴正颌外科钻孔固定的方法，在耳屏 前下方采用微切口的方法，置人金属管，直视操作，固定髁颈 部，而下端固定采用颌下常规切口，仅需单纯在下方钻孔固 定，即可方便的完成手术。 ３．３采用颌下加耳屏前微切口坚强内固定治疗髁颈下部骨 折，其操作简便，直视下操作，复位准确，固定牢靠，对组织损 伤轻微 由于采用附加耳屏前缘切口对腺体损伤轻微，置人 金属管，直视下操作，最大限度地保护腺体及面神经，避免钻 孔及上钛钉时对其的损伤。另一方面，髁颈端的固定已在耳 屏前微切口处进行，颌下切口只需行骨折下端的固定操作， 故切口可尽可能的缩小，对腺体的损伤也就极轻，避免单纯 金属管位置，直视下经管内于髁颈部钻孔，用钛钉固定，打开 颌间结扎，检查咬合关系是否恢复正常，否则重新调整钛板 再固定。冲洗并分层缝合创口，皮肤用５－０美容线缝合，术后 局部压迫包扎，适当开口，常规应用抗生素预防感染，术 后一周复查ｘ线片。 颌下切口行骨折复位固定遂道式操作，减轻对腺体及面神经 的损伤，手术操作时间也明显缩短，本组中所有病例均无出 现面瘫及腮腺漏，术后伤口肿痛轻微，验证了本法操作简便， 对组织损伤轻微的优点，值得向临床医师推广。 ２ 结 果 所有手术均顺利完成，手术时间４Ｏ～６５ ｒａｉｎ，术后伤口 参 考 文 献 １周树夏．下颌骨骨折．见：王翰章主编．中国医学百科全书 肿痛轻微，无一例出现面瘫及涎漏，所有伤口均一期愈合，ｘ 线复查骨折复位良好，术后随访１个月至１年，咬合关系良 好，临床效果满意。 口腔医学．上海：上海科技出版社，１９８６．２００． ２邹兆菊，马绪臣．保守治疗髁状突骨折的ｘ线改变及临床 疗效观察．中华口腔医学杂志，１９８８，２３（３）：１９３． 收稿日期：２００６—０３—１５
