附表9
莆田市医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓 名 单位名称 性别 年龄 电话 社会保障号 病史介绍： 疾病诊断： 经治医师 （签名）： 年 月 日 主任或副主任以上医师意见： （签名）： 年 月 日 定点医院医保科或医务科意见： （盖章） 年 月 日 医保中心（医保服务站）审核意见： 1、核定病种： 2、定点医疗机构： 审核人： （业务科室盖章） 年 月 日 页脚内容
1、本表一式二份：一份留医保中心备查，一份交患者留存； 2、“病史介绍”包括以下内容：起病时间、主要症状、治疗经过、主要检查、化验结果； 3、审批时须提供：①出院小结，如未住院每个病种须提供至少3次完整的门诊病历记录（每说 次就诊的主诉、病史、检查、化验、诊断、用药、治疗内容以及检查、化验报告单）；②近期明 免冠1寸彩色相片1张； 4、患者必须在指定的定点医院医保窗口持社保卡刷卡结算医疗费用（须与门诊病历相对应）； 5、原则上由二级及二级以上医保定点医院填写；
页脚内容
