委托人(单位)：_________________
法定代表人姓名：_________________职务：_________________
联系电话：_________________通讯地址：_________________受委托人姓名：_________________工作单位：_________________联系电话：_________________通讯地址：_________________受委托人姓名：_________________工作单位：_________________联系电话：_________________通讯地址：_________________现委托(受委托人)与我(单位)与的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。
委托权限如下：
□1、代为发表行政复议代理意见
□2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求
□3、代为签收行政复议法律文书
□4、其他事项：_________________
此致
__________人民
申请人：________________
_____________年_____月_____日
