原告(受害人(女儿/儿子))___________，性别________________，_____________年_____________月_____________日出生，_____________族，通讯地址：______________省_____________市_____________，联系电话：______________，邮政编码：______________
原告(受害人的配偶)，性别________________，_____________年_____________月_____________日出生，_____________族，通讯地址：______________省_____________市_____________，联系电话：______________，邮政编码：______________
被告________________，地址________________：_________________电话：___________________邮编：___________________
法定代表人_____________，职位________________
请求事项
1.确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_____________元;其中：_________________死亡赔偿金_____________元、丧葬费_____________元、被抚养人抚养费_____________元、精神损害赔偿金_____________万元、;以上各项共计：_________________元。
2.由被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由：_________________
原告(受害人(女儿/儿子))___________________
___________年_______月_____日
