综述 Ｆ家庭心理医生 ａｍｉｌｙ ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｏｃｔｏｒ ２０１４年４月第４期 宫颈癌筛查现状与展望 郑瑟韵 （宁波市江北区甬江街道社区卫生服务中心 浙江 宁波３１５０２１） 摘要：近年来宫颈癌的发病率有上升和年轻化趋势，严重威胁广大妇女的健康。目前有研究表明，宫颈癌是唯一一种通过医学 干预能使发病率和死亡率下降的恶性肿瘤，降低宫颈癌发病率和死亡率的关键是通过有效的筛查手段，早期发现和早期治疗宫颈 癌前痛变。 关键词：宫颈癌；筛查；现状；展望 Ａｂｓｔｒａｃｔ：ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ ｈａｓ ｒｉｓｅｎ ａｎｄ ｙｏｕｎｇｅｒ ｔｒｅｎｄ，ａ ｓｅｒｉｏｕｓ ｔｈｒｅａｔ ｔｏ ｗｏｍｅｎＢ ｈｅａｌｔｈ．Ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔｕｄｉｅｓ ｈａｖｅ ｓｈｏｗｎ ｔｈａｔ，ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ ｉｓ ｔｈｅ ｏｎｌｙ ｔｈｒｏｕｇｈ ａ ｍｅｓｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｃａｌｌ ｍａｋｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｓ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｔｌｉａｔｙ．Ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒ，ｔｈｅ ｋｅｙ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｄｅａｔｈ ｒａｔｅ ｏｆｃｅｒｖｉｃａｌ ＣａｎＣｅｒ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｉｓ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅａｎｓ，ｅａｒｌｙ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｅａｒｌｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆ ｏｃｅｒｖｉｃａｌ ｐｒｅｃａｎｃｅｍｕｓ ｌｅｓｉｏｎｓ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ；ｓｃ￣ｅｍｎｇ；ｓｔａｔｕｓ；Ｐｒｏｓｐｅｃｔ 【中图分类号】Ｒ７３７．３３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２—８６０２【２０１４）０４—０２５８一Ｏ１ 宫颈癌是妇女常见恶性肿瘤之一，严重危害妇女的身心健 致，且最终可发展为宫颈浸润癌，而１２％的宫颈癌由高中危型 康。全世界范围内，每年大约有５Ｏ万新发宫颈癌病例，每年大约 ＨＰＶ所致，包括３１，３３，４５等亚型，这三种亚型潜在促进宫颈低 有２３万妇女死于该病，其中８０％的新发和死亡病例发生在发展 度鳞状上皮内病变向重度鳞状上皮内病变（ＨＳＩＬ）转化的风险， 中国家。我国每年新发病例约占世界官颈癌新发病例的２８． 可见宫颈病变的程度与ＨＰＶ的型别存在密切联系。ＨＰＶ基因 ８％，占我国妇女恶性肿瘤发病率的第１位。由于目前对于宫颈 分型检测可以使医疗工作者根据患者感染的ＨＰＶ型别预判病情 癌的治疗，包括手术、放疗、化疗等手段均未获得理想疗效，因此 的发展，进行对症治疗。 宫颈癌前病变的筛查对于预防癌症显得尤为重要。 １细胞学筛查 ４ １ＨＰＶ的基因结构 乳头瘤病毒属于双链闭环ＤＮＡ病毒，基因组长度约为８ ０００ １．１ 巴氏涂片：巴氏涂片采用特有的取样器刮取宫颈上皮 ｂｐ，含有８个开放阅读框（ＯＲＦ），其中６个ＯＲＦ在病毒复制的早 细胞，经过涂片、固定、染色等步骤制片后进行观察诊断，具有简 期编码与转录相关的蛋白，称为早期基因区（Ｅ区），包括Ｅ１，Ｅ２， 捷、损伤小、费用低的特点。研究表明，接受巴氏涂片筛查的人 Ｅ４，Ｅ５以及与癌变相关的Ｅ６，Ｅ７基因；２个ＯＲＦ在病毒复制的 群子宫颈浸润癌的发病率降低了７０％一９０％，而未筛查人群的 晚期编码构成病毒衣壳的蛋白，称为晚期基因区（Ｌ区），包括Ｌ１ 发病率变化不大。尽管巴氏涂片显著提高了宫颈癌的早期检出 和Ｌ２基因。在ＨＰＶ分型检测方面，Ｌ１基因极有实用价值，一方 率，但有统计分析表明：巴氏涂片的灵敏度却仅为２９％一５６％， 面Ｌ１基因在各ＨＰＶ亚型中均含高度保守序列，有利于设计共同 因此，临床上往往需要进行复查或结合其他方法提高灵敏度。 引物来扩增一系列不同亚型的Ｌ１基因；另一方面，其扩增产物 １．２液基薄层细胞学检查：液基薄层细胞学检查（ＴＣＴ）是 又含有足以区分各种亚型的多样性序列，研究表明，不同亚型的 细胞制片技术的重大改进，通过分散、离心、过滤等步骤去除样 Ｌ１序列具有超过１０％的差异，而实际应用中只需不到１００个碱 品中血细胞、勃液等杂质，制作出收集细胞全面而视野清晰的薄 基就足以鉴别出ＨＰＶ的亚型。因此，Ｌ１基因是现时鉴别ＨＰＶ 层涂片，从而使阅片者的诊断更为准确，有研究表明ＴＣＴ对于 亚型最常用的基因。 ＣＩＮ的敏感度和特异度分别可达９７．７％和９５％。目前，ＴＣＴ普 ４．Ｉ 杂交捕获法：杂交捕获法的原理是将ＲＮＡ探针与样 遍采用宫颈细胞学分类为诊断标准，该标准将细胞形态的观察 品中ＰＣＲ扩增后的ＤＮＡ进行杂交，然后利用固相化的特异性抗 结果进行量化分级并与临床诊断对应联系，使诊断结果更为客 体将ＲＮＡ—ＤＮＡ杂交链捕获，通过检测ＲＮＡ探针标记物的信号 观准确。 ２影像学筛查 获得相关数据。美国Ｄｉｇｅｎｅ公司开发的第二代ＤＮＡ杂交捕获 技术是迄今唯一通过ＦＤＡ批准可在临床使用的ＨＰＶ分型检测 阴道镜主要用于观察宫颈鳞柱上皮交界处及移行带的病变 产品。ＨＣ ＩＩ的优点在于能够对１３种高危型ＨＰＶ进行高通量检 部位，并可采集组织进行病理活检，对于诊断临床上无症状的早 测，且具有良好的特异性和敏感性，灵敏度可达到１．０ｐｇ／ｍＬ，相 期官颈病变尤有积极意义。现时，阴道镜主要采用ＲＣＩ评分为 当于１２０ ０００个病毒的载量。在国内外ＨＣ ＩＩ已广泛应用于筛查 诊断标准，包括边界、颜色、血管和碘四个指标。ＲＣＩ评分有效地 高危型ＨＰＶ。何明等采用ＨＣ ＩＩ检测１６８例妊娠合并宫颈病变 将阴道镜图像与病理学诊断关联起来，为检查者提供客观的诊 患者的高危型ＨＰＶ载量，结果发现阳性率随病情加重而升高，同 断依据，从而提高了阴道镜的确诊率。有研究表明，采用ＲＣＩ评 级别ＣＩＮ合并宫颈炎的患者妊娠时ＨＰＶ载量高于产后。 分标准，阴道镜的阳性预测值和灵敏度可分别高达９６．５％和９５． ４．２多重实时定量ＰＣＲ：多重实时定量ＰＣＲ是在实时定 ３％。尽管阴道镜是诊断宫颈病变的可靠工具，但难以检查到细 量ＰＣＲ（ＲＱ～ＰＣＲ）的基础上引入多种激发光谱不相重叠的荧 小及隐蔽的病灶，因此在仪器Ｉ生能及评分标准方面尚需改进。 、 ３ ＨＰＶ分型基因检测 光分子进行标记，从而能够同时对多种基因进行定性和定量分 析。在实际应用中，由于激发光谱各异的荧光分子种类有限，若 目前，在已鉴定的１００多种ＨＰＶ中大约有巧种被认定为引 要使每种ＨＰＶ亚型都配有专属的标记物，不仅不切合实际而且 发宫颈癌的元凶。研究表明不同亚型的ＨＰＶ对宫颈上皮具有不 成本高昂。尽管在ＨＰＶ的型别上没有做到完全的细分，但低危 同的侵袭能力，大约７０％的宫颈癌由高危型ＨＰＶ１６和１８亚型导 型ＨＰＶ与宫颈癌相关程度较小，因而并不影响（下转第２６０页） —－－——２５８·－－—— 综述 Ｆ家庭心理医生 ａｍｉｌｙ ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｏｃｔｏｒ ２０１４年４月第４期 ［３］ 吕小红，张日惠，赵莹，等．肿瘤患者锁骨下静脉置管术后 ［１１］ 赵洁．４０例白血病患者ＰＩＣＣ非计划拔管原因分析与对策 感染因素［Ｊ］．护理杂志，２００４，２１（１）：３． 杂志，２００９，９（１１）：２７—２９． ［Ｊ］．中华护理杂志，２００７，４２（２）：１７４—１７５． 并发症的影响［Ｊ］．现代生物学进展，２００７，７（８）：１２２０ —［４］ 宋葵．ＰＩＣＣ导管感染相关因素的研究现状［Ｊ］．护理管理 ［１２］ 尹红梅，边志衡，夏梅．血管与导管选择对ＰＩＣＣ置管引发 ［５］ 武忠弼．病理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９９：１０８． 瘤学杂志，２００４，（５）：５３—５４． １２２１． ［６］ 周亚男，于蕾．留置静脉输液导管的应用与护理［Ｊ］实用肿 ［１３］ 姜莹，周颖．ＩＣＵ中心静脉导管相关性感染的预防与护理 进展［Ｊ］．护士进修杂志，２００８，２３（２０）：１８８３—１８８６． 宋红玲，倪杰．ＨＣＣ导管相关性感染的危险因素Ｌｏｇｉｓｉｔｃ ［７］Ｍｏｌｌｅｅ Ｐ，Ｊｏｎｅｓ Ｍ，Ｓｔａｃｋｅｌｒｏｔｈ Ｊ，ｅｔ １ａ．Ｃａｔｈｅｔｅｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ［１４］ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ ｗｉｔｌ１ 多元回归分析［Ｊ］．护理实践与研究，２０１０，７（１１）：１－３． ｃａｎｃｅｒ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｈｏｎ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ｈｏｓｐ Ｉｎｆｅｃｔ，２０１１，７８ ［１５］Ｌｙｎｎ ＣＨ，Ｈａｄａｗａｙ．Ｋｅｅｐｉｎｇ ｃｅｎｔｒａｌ ｌｉｎｅ ｉｆｎｅｃｔｉｏｎ ａｔ ｂａｙ ［Ｊ］．Ｎｕｒｓｉｎｇ ２００６，３６（４）：５８—７５． ［８］ 杜斌，陈德昌，刘大为，等．危重病患者中心静脉插管相关 ［１６］ 施冰芳，周玲丽，郑漫艳．银离子抗茵敷料治疗ＰＩＣＣ置管 穿刺点感染的疗效［Ｊ］．护理杂志，２０１０，２７（４）：５２８ 性感染的前瞻性研究［Ｊ］．中华外科杂志，１９９７，３５ （１）：２６—３Ｏ． （７）：３９８１． —５２９． ７］ 中华医学会重症医学分会．血管内导管相关感染的预防 ［９］Ｔｅｍｐｌｅｔｏｎ Ａ，Ｓｃｈｌｅｇｅｌ Ｍ，Ｆｌｅｉｓｃｈ Ｆ，ｅｔ １ａ．Ｍｕｌｔｉｌｕｍｅｎ ｃｅｎ－ ［１ｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｒｉｓｋ ｆｏｒ ｃａｔｈｅｔｅｒ．．ｒｅｌａｔｅｄ ｂｌｏｏｄ．． 与治疗指南（２００７）［Ｊ］．中华实用外科杂志，２００８，２８（６）： ｓｔｒｅａｍ ｉｆｎｅｃｔｉｏｎ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｉｆｎｅｃｔｉｏｎ， ２００８，３６（４）：３２２—３２７． ４１３—４１４． ［１８］ 董美平，朱金强，王文升．重症监护室中心静脉导管相关 性感染３２例［Ｊ］．临床医学，２００９，２９（５）：９７—９８． ［１９］ 张义慧，王艳萍，黄莉．老年患者ＰＩＣＣ置管留置时间的探 ［１０］Ｓｉｍｏｎ Ｔｕｒｃｏｔｔｅ，Ｍ Ｄ，Ｓｅｒｇｅ Ｄｕｂｅ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｆｉｐｈｅｒｌａｌｙ Ｉｎｓｅｒｔｅｄ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｖｅｎｏｕｓ Ｃａｔｈｅｔｅｒｓ Ａｒｅ ｎｏｔ Ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｔｏ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｖｅｎｏｕｓ Ｃａｔｈｅｔｅｒｓ ｉｎ ｔｈｅ Ａｃｕｔｅ￣Ｃａｒｅ ｏｆ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｎ ｔｈｅ Ｗａｒｄ 讨［Ｊ］．现代护理，２００８，１４（２）：３０３—３０５． ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００６，３０：１６０５—１６１９￣ （上接第２５８页）多重ａＱ—ＰＣＲ的实际功效和优越性。不少学 引人到ＨＰＶ筛查工作中，诊断结果的灵敏度、特异性、重复性均 者使用多重ＲＱ—ＰＣＲ系统与ＨＣ ＩＩ做对比试验，结果表明不同 不断得到提高。由于新兴方法都必须通过传统公认的方法进行 在今后的发展中，将离不开新兴技术和传统技术的 厂家研制的多重ＲＱ—ＰＣＲ检测系统，其灵敏度和特异性均显著 验证，因此，扬长补短，为更有效地预防宫颈癌莫下基础。 高于ＨＣⅡ。更有学者不满足于现行检测产品的效果而自行设 联合应用，计优化方案。Ｍｉｃａｌｅｓｓｉ等成功设计出７通道的检测系统，为研发 参考文献 能够区分更多ＨＰＶ型别的检测产品奠定了基础。 ［Ｉ］Ｖｅｌｅｍａ ＪＰ，Ｆｅｔｔｅｒ Ａ，Ｆｉｇｕｅｒｏａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｂｕｒｎｅｎｇ ｗｏｏｄ ｉｎ ｔｈｅ ｋｉｔｃｈｅｎ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ ｎｉ ＨＰＶ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ４．３基因芯片：基因芯片是指采用原位合成或直接点样等 方式将多种ＤＮＡ探针以微矩阵方式结合在玻璃、纤维膜等 ｗｏｍｅｎ ｉｎ Ｈｏｎｄｕｒａｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣａｎｃｅｒ，２００２，９７（４）５３６—５４１． 固体介质上而组成的检测载体。基因芯片的优势在于能够对多 ［２］Ｓｍｉｔｈ ＪＳ，Ｇｒｅｅｎ Ｊ，Ｂｅｒｒｉｎｇｔｏｎ ＧＡ，ｅｔ ａｔ．Ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ 种基因进行高通量的检测。目前，ＨＰＶ分型检测芯片已广泛应 ｕｓｅ ｏｆ ｈｏｒｍｏｎａｌ ｃｏｎｔｒａｐｔｉｖｅｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ， ２００３，３６１：１１５９—１１６７． 用于特定地区的大规模筛查。尽管基因芯片技术高效可靠，但 由于官颈脱落细胞的取样不能精确测量，即使在同一个取样者 ［３］Ｄｕｅｎｓｉｎｇ Ｓ，Ｍｕｎｇｅｒ Ｋ．Ｃｅｎｔｅｒ ｓｏｍｅ ａｂｎｏｒｍａｌｉｉｔｅｓ ａｎｄ ｇｅ－ ｎｏｍｉｃ ｉｎｓｔｂｉｌａｉｔｙ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｈｕｍａｎ ｐａｐｉｌｌｏｍａ ｖｉｒｕｓ ｏ１＇１ ｐｒｏｔｅｉｎｓ 重复操作的情况下，也难以确保各次取得的细胞数量相近，因此 在判读检测结果时，芯片膜上色斑的深浅并不能确切反映实际 ［Ｊ］．Ｐｒｏｇ Ｃｅｌｌ Ｃｙｃｌｅ Ｒｅｓ，２００３，５：３８３—３９１． 的病毒载量。 ［４］ Ｂｏｓｃｈ Ｆ Ｘ，Ｌｏｒｉｎｅｚ Ａ，Ｍｕｎｏｚ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｃａｕｓｌａ ｒｅｌａｔｉｏｎ ４．４联合筛查：细胞学检查和ＨＰＶ基因检测是目前宫颈 ｂｅｔｗｅｅｎ ｈｕｍａｎ Ｐａｐｉｌｌｏｍａ ｖｉｅｓｒ ａｎｄ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｊ 癌筛查的主要方法，两者结合应用可以同时了解患病变的程度 Ｃｌｉｎ Ｐａｈｏｌ，ｔ２００２，５５（４）：２４４—２６５． 以及明确ＨＰＶ感染的型别，能够进一步提高确诊率和预判病情。 ［５］Ｍｏｒｅｎｏ Ｖ，Ｂｏｓｃｈ ＦＸ，Ｍｕｎｏｚ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｏｒａｌ ｅｏｎ￣ａｃｅｐ－ ｔｉｖｅｓ ｏｎ ｒｉｓｋ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｈｕｍａｎ ｐａｐｉｌｏｍａ 付玉梅等采用ＨＣ ＩＩ和ＴＣＴ对３７７例宫颈病变的患者进行筛查， 同时以病理组织学活检作为参考，结果表明两者联用时，对于 ｖｉｒｕｓ ｉｆｎｅｃｔｉｏｎ：ｔｈｅ ＩＡＲＣ ｍｕｈｉｃｅｎｔｒｉｅ ｃａｓｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］． Ｌａｎｃｅｔ，２ｏｏ２，３５９：１０８５． ＣＩＮ Ｉ及以上病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性 预测值均较单独使用一种技术时有显著提高。因此在发达地区 ［６］Ｂｏｙｌｅ Ｐ，Ｖｅｃｃｈｉａ ｃ，Ｗａｌｋｅｒ Ａ，ｅｔ ａ１．ＦＩＧＯ ａｎｎｕａｌ ｒｅｐｏｒｔ ｏｎ 可以联合使用的方法，例如ＲＱ—ＰＣＲ、基因芯片等高新技术，在 ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｇ ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃａｌ Ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｂｉｏｓｔａｔｉｃｔｃｓ，２００１，１２：７４３． 经济落后的地区则难以实施，因此必须针对各地区的实际情况 使用相宜的检测技术才能使筛查工作顺利开展。 ［７］Ｌａｓｘａ Ｅ．Ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｆｒｏｍ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｈｅ ｔＮｏｒ－ ５总结 ｄｉｃ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ：ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｗｉｔｌｌ ｏｒｇａｎｉｚｅｄ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｐｒｏ— 目前，细胞学和组织活检等筛查技术已成熟稳定，而ＨＰＶ基 因检测技术则发展迅速。随着越来越多分子生物学领域的技术 ｇｒａｍｍｅｓ．Ｌａｎｃｅｔ，２００５，３４（４）：２４７—２４９． －．———２６０·————
