农村家宴承诺书

卫生监督协管信息报告登记表

机构名称： 报告时间： 年 月 日 序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人 注：1.信息类别：食品安全

2.信息内容：对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况的简单描述。

原州区卫生督所监制

表2

卫生监督协管巡查登记表

机构名称 年度： 年 序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 注：备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

2

原州区卫生监督所监制

表3

食品安全信息报告登记表

机构名称： 报告时间： 年 月 日 序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人 注：1.信息类别：食品安全。 2.信息内容：对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况的简单描述（卫生监督信息员填写本表）。

原州区卫生监督所监制

4

表4

经营行业基本情况登记表

单位名称 金堡小学 南城小学 老庄小学 黄铎堡小学 羊圈堡小学 黄湾小学 北庄小学 河沟小学 曹堡小学 白河小学 三岔小学 穆滩小学 陈庄小学 铁钩小学 黄铎堡幼儿院 法人 性质 从业 持健康人数 证人数 许可 证号 有效类场所期限 别 面积 许可 范围 量化级别 地址 电话 备注 就餐人数 原州区卫生监督所监制

表5

乡镇（社区）经营行业基本情况统计表

食堂 特大（大）餐饮类食 类别 中型餐馆 小型餐馆 快餐店 小吃店 饮品店 农家乐 小计 保健食品 化妆品 幼儿园食型餐馆 品摊贩 学校食堂 建筑工地 其他食堂 小计 堂 乡、社区 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 户数 人数 合计 汇总 大型 户、中型 户、小型 户、小吃店 户、饮品店 户、农家乐 户、摊贩 户共计 户，学校食堂 户、幼儿园食堂 户、其他食堂 户、共 户，总计 户( 年. 月 .日.) 备注：本表一式两份，存档一份，上报监督所一份，第一季度上报，若有变动，随时上报。 日期： 年 月 日

6

表6

乡镇（社区）卫生监督协管食品安全基本情况档案（户档）

单位名称 性 质 持健康证人数 类 别 场所面积 地 址 就餐人数

原州区卫生监督所监制

法人（负责人） 从业人数 餐饮服务许可证有效期限 备 注 量化级别 电 话 原州区卫生监督所监制

表7

原州区 乡（镇）卫生监督情况统计表

学校卫生 中学 校专兼小学 项 医职职目 餐饮业 集体食堂 食品摊贩 旅游业 美容美发 化妆品 供水单位 其他 医院 村卫生室 个体诊所 药店 室校校（ ）所 （ ）所 数 医医 数 数 摸办从体摸办从体摸办从体摸办从体摸办从体摸办从体摸办从体摸办从体职卫持有有总持乡持总持个持总从教师 学生 教师 学生 医 底证业检底证业检底证业检底证业检底证业检底证业检底证业检底证业检工生医无无数 执村乡数 执体业男女 总 男女 总男 女 合男女合师师数 数 数 人数 数 数 人数 数 数 人数 数 数 人数 数 数 人数 数 数 人数 数 数 人数 数 数 人数 总技资XB业医镇业医资人 数生 生 数 计 生 生 计 员员员员员员员员数 术格线超 许生医许生格员证证 数 数 数 数 数 数 数 数 人和机 可数 生可数 和数 季 员医证执证医度 师数 数 业数 师执执 证业业 数 证证书 书 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度

8

食品卫生 公共场所 医疗机构 合计 原州区卫生监督所监制

表8

农村家庭（宗教场所）集体聚餐食品安全管理登记备案表 编号 聚餐户主 聚餐地址 联系电话 取餐性质 聚餐人数 厨师姓名 备案人 备案日期 聚餐时间 指导日期 指导人员 注：1、此表一式两份，一份乡镇卫生院保存，一份上报原州区卫生监督所，每季度上报卫生监督所监督一科。

2、就餐人数300人以上的，卫生监督协管员提前3天上报原州区卫生监督所，由卫生监督所指派卫生监督员协助卫生监督协管员进行现场指导。 上报人：

原州区卫生监督所监制

10

表9

农村家庭（宗教场所）集体聚餐备案登记表

1、基本情况：户主姓名 性别 民族 年龄 住 址 联系电话 2、主厨基本情况：姓名 性别 民族 年龄 住址 联系电话 培训情况

健康证情况 3、家宴类别及规模：类别 （娶媳、嫁女、满月、白宴、恭贺、其他）； 就餐人数：第一天 人、第二天 人、第三天 人，合计 人。

4、申报及聚餐日期：申报日期 聚餐日期 5、购买成品食品：（指重点食品，如：米、面、食用油、肉、水产品、豆制品、乳制品、调味品等） 食品名称 购买地点 生产日期 保质期限

6、家宴主要食谱及食物名称： 名 称 购买日期 使用日期 食用方法

申报人： 联系电话： 住址： 备注：此表乡镇卫生院卫生监督协管室存档

原州区卫生监督所监制

表10

食品安全违法案件转交单

违法单位名称 地 址 法人（负责人、店主） 姓 名 电 话 经营项目 许可项目 主要违法事实 卫生监督协 管员意见 签字： 日期： 乡镇卫生院 （社区卫生 服务中心） 负责人意见 签字： 日期： 12

卫生监督所 案件经办人 签字： 意 见 日期： 备注：此表一式两份，一份留存备案，一份转交卫生监所。 原州区卫生监督所监制

表11

卫生监督信息员花名册

姓 名 性别 年龄 工龄 住 址 联系电话 备注 原州区卫生监督所监制

14

表12

农村家宴厨师花名册

姓 名 性别 年龄 工龄 住 址 联系电话 备注 原州区卫监督所监制

表13

村卫生监督信息员培训记录签到册 村 名 签 名 培训时间 培训地点 培训内容 主讲人 备注 原州区卫生监督所监制

16

表14

农村家宴厨师培训记录签到册 村 名

签 名 培训时间 培训地点 培训内容 主讲人 备 注

原州区卫生监督所监制 18

表15

食物中毒及突发公共卫生事件登记册

事件发生地点 发生时间 事由 进食人数 进食时间 发病人数 发病时间 最早 月 日 时 分；最晚 月 日 时 分 入院就诊人数 症 状 处置措施 记录人 联系电话 备注 原州区卫生监督所监制

表16

食物中毒及突发公共卫生事件报告册

事件发生地点 时 间 事 由 发病人数 发病时间 入院就诊人数 报告时间 报告单位 报告人 联系电话 备 注 原州区卫生监督所监制

20

附件1

乡镇卫生监督工作督导记录

被检查单位：__________________负 责 人：____________ 单位地址：____________________联系电话：____________ 检查结果：

改进意见：

被检查单位（盖章） 督导单位（盖章）

被检查单位陪同人签字： 卫生监督协管员签字：

年 月 日 年 月 日 备注：本督导记录一式两份，存档一份，被检查单位一份。

原州区卫生监督所监制

附件2

餐饮单位食品卫生安全责任书

食品卫生安全关系到人民群众的身体健康和生命安全，关系到经济健康发展和社会稳定。为了切实有效地加强餐饮单位食品卫生管理，确保人民身体健康，防止食物中毒事故的发生，根据《中华人民共和国食品安全法》和《中华人民共和国食品安全法实施条例》等相关法律、法规要求，固原市食品药品监督管理局和原州区卫生监督所与辖区内餐饮单位签定食品卫生安全责任书。具体要求如下：

一、 餐饮单位法人（负责人）为食堂食品卫生安全第一责任人。 二、建立健全卫生管理制度和组织机构，并有食品卫生安全管理人员。 三、餐饮单位必须持有效《餐饮服务许可证》从事餐饮服务活动，从业人员必须持有效《健康证》上岗，并保持个人卫生，穿戴整洁的工作衣帽。 四、场所布局按卫生部门审核的要求进行营业，不得擅自更改，场所内外环境整洁，工艺流程合理，防止待加工食品与直接人口食品、原料与成品交叉污染。

五、生熟食品分开存放，生熟刀、案分开并有明显标识。

六、设置充足的冷藏、冷冻、三防（防尘、防蝇、防鼠）和废弃物存放设施。

七、设置餐饮具清洗、消毒、保洁设施，炊具用具用后应及时清洗，并保持清洁。

八、采购食品原料时索取供货商营业执照、生产许可证、产品检验合格证等相关证件复印件以及进货票据，并有验收记录。

九、库房不得存放过期食品、变质食品、非食品、有毒物品、不洁物品与食品混放。食品存放应离墙、离地。

十、凉菜间、配餐间、裱花间、烧烤间做到专间、专人、专用工具、专用冷藏、专用消毒并符合相关卫生要求。

十一、集体就餐达30人以上者必须留样且不得少于48小时，食品留样100g

22

以上并做好记录。

十二、若在该餐厅就餐后有胃肠道反应或疑似食物中毒者立即报告卫生监督部门（电话：、）并积极协助医疗机构组织救治。

十三、不得隐瞒，谎报，缓报食品安全事故或者毁灭食品安全事故有关证据，否则将依照有关法律法规追究责任。

十四、以上条件和要求必须严格执行，否则将依据有关法律、法规进行处理。

十五、本责任书一式两份，存档一份，被监督单位一份。

被监督单位地址名称（盖章） 固原市食品药品监督管理局（盖章）

被监督单位负责人签字： 原州区卫生监督所（盖章）

年 月 日 年 月 日

原州区卫生监督所监制

附件3

餐饮消费安全承诺书

固原市食品药品监督管理局、原州区卫生监督所：

作为餐饮经营单位食品安全第一责任人，我们将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务许可管理办法》《餐饮业食品索证管理规定》和《餐饮业集体用餐配送单位卫生规范》等法律、法规和规范，做到诚实守信，合法经营，并在经营过程中建立食品采购索证、索票进货验收和台帐登记制度，并严格做到以下“十不”：

一、不采购使用非定点屠宰单位供应、未经检疫合格的肉类，以及病死或者死因不明的禽畜肉及其制品；

二、不采购使用无合法来源的米、面、油、豆制品、调味品等食品原料；

三、不采购使用非食用盐或有毒有害物质加工食品；

四、不采购使用无合法证照的生产经营者的食品添加剂，不超范围、不超剂量滥用食品添加剂；

五、不采购使用腐烂、变质或感官性状异常的食品及其原料，以及河豚鱼、野蘑菇等有毒有害物质的动植物；

六、不采购使用无合法证照的生产经营者的食品及食品用产品；

七、不采购使用无食品名称、生产单位、生产地址、生产日期和保质期，以及包装不完整或超过保质期的预包装食品；

八、不采购未取得法定资质的农贸市场的农产品；

九、不雇佣无健康合格证明人员从事接触食品的工作，不使用未经有效消毒的餐用具；

十、不经营《食品安全法》第二十禁止生产经营的其他食品。 十一、本承诺书一式两份，存档一份，承诺单位一份。

承诺单位地址名称（盖章） 承诺人（负责人/法人）签字：

年 月 日

原州区卫生监督所监制

24

附件4

学校（幼儿园）食堂食品卫生安全责任书

学校（幼儿园）食堂食品卫生直接关系到师生的身体健康和生命安全，学校（幼儿园）食堂一般就餐人数较多，学生的自我防护意识、卫生意识较差，一旦发生食物中毒，小则影响教学秩序，严重时影响师生身体健康和生命安全。为了切实有效地加强学校（幼儿园）食堂卫生管理，确保师生饮食卫生安全和身体健康，防止食物中毒事故的发生，根据《中华人民共和国食品安全法》和《中华人民共和国食品安全法实施条例》等相关法律、法规要求，固原市食品药品监督管理局和原州区卫生监督所与辖区内学校（幼儿园）法人签定食品卫生安全责任书。具体要求如下：

一、 学校（幼儿园）法人为食堂食品卫生安全第一责任人。 二、建立健全卫生管理制度和组织机构，有食品卫生安全管理人员。 三、食堂必须持有效《餐饮服务许可证》从事餐饮服务活动，从业人员必须持有效《健康证》上岗，并保持个人卫生，穿戴整洁的工作衣帽。 四、场所布局按卫生部门审核的要求进行营业，不得擅自更改，场所内外环境整洁，工艺流程合理，防止待加工食品与直接人口食品、原料与成品交叉污染。

五、生熟食品分开存放，生熟刀、案分开并有明显标识。

六、设置充足的冷藏冷冻、三防（防尘、防蝇、防鼠）和废弃物存放设施。 七、设置餐饮具清洗、消毒、保洁设施，炊具用具用后应及时清洗，保持清洁。

八、采购食品原料时索取供货商营业执照、生产许可证等相关证件和产品检验合格证复印件以及进货票据，并有验收记录。

九、库房不得存放过期食品、变质食品、非食品、有毒物品、不洁物品与食品混放。食品存放应离墙、离地。

十、配餐间、裱花间、烧烤间做到专间、专人、专用工具、专用冷藏、专用消毒并符合相关卫生要求。

十一、每餐必须留样且不得少于48小时，食品留样100克以上并做好记录。

十二、若在该食堂就餐后有胃肠道反应或疑似食物中毒者立即报告卫生监督部门（电话：、）并积极协助医疗机构组织救治。

十三、不得隐瞒，谎报，缓报食品安全事故或者毁灭食品安全事故有关证据，否则将依照有关法律、法规追究责任。

十四、以上条件和要求必须严格执行，否则将依据有关法律、法规进行处理。

十五、本责任书一式两份，存档一份，被监督单位一份。

被监督单位地址名称（盖章） 固原市食品药品监督管理局（盖章）

被监督单位法人签字： 原州区卫生监督所（盖章）

年 月 日 年 月 日

原州区卫生监督所监制

附件5

学校（幼儿园）食堂食品安全承诺书

固原市食品药品监督管理局、原州区卫生监督所：

作为学校（幼儿园）食堂食品安全第一责任人，我们将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务许可管理办法》、《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》等法律、法规和规范，做到诚实守信，合法经营，并在经营过程中建立食品采购索证、索票进货验收和台帐登记制度，并严格做到以下“十不”：

一、不采购使用非定点屠宰单位供应、未经检疫合格的肉类，以及病死或者死因不明的禽畜肉及其制品；

二、不采购使用无合法来源的米、面、油、豆制品、调味品等食品原料； 三、不采购使用非食用盐或有毒有害物质加工食品；

四、不采购使用无合法证照的生产经营者的食品添加剂，不超范围、不超剂量滥用食品添加剂；

26

五、不采购使用腐烂、变质或感官性状异常的食品及其原料，以及河豚鱼、野蘑菇等有毒有害物质的动植物；

六、不采购使用无合法证照的生产经营者的食品及食品用产品；

七、不采购使用无食品名称、生产单位、生产地址、生产日期和保质期，以及包装不完整或超过保质期的预包装食品；

八、不采购未取得法定资质的农贸市场的农产品；

九、不雇佣无健康合格证明人员从事接触食品的工作，不使用未经有效消毒的餐用具；

十、不经营《食品安全法》第二十禁止生产经营的其他食品。 十一、本承诺一式两份，存档一份，承诺单位一份。

承诺单位地址名称（盖章） 承诺人（负责人/法人）签字：

原州区卫生监督所监制

附件6

农村家庭（宗教场所）聚餐监督指导记录

聚餐场所地址： 乡（镇） 村 队 户主（负责人）： 联系电话 指导时间： 年 月 日 时 分 聚餐日期： 年 月 日至 月 日

参加人：（亲戚、朋友、邻居、宗教人士 ）共计 人。 监督指导内容：

消毒方法：1、化学法：使用消毒剂名称：

2、煮沸法：

存在的问题：

建议改进措施：

聚餐场所户主（负责人）签字： 指导单位名称（盖章）

指导人员签字：

年 月 日 年 月 日

备注：一式两份，指导单位留存一份，被指导户主（负责人）一份。

原州区卫生监督所监制

附件7

农村家庭（宗教场所）集体聚餐食品安全责任书

农村家庭（宗教场所）集体聚餐是餐饮服务的形式之一，举办的过程也存在着食品安全隐患。为切实做好农村家庭（宗教场所）聚餐的食品安全管理，根据《中华人民共和国食品安全法》和《中华人民共和国食品安全法实施条例》以及其它相关法律、法规的要求，固原市食品药品监督管理局和原州区卫生监督所与农村家庭（宗教场所）举办集体聚餐的户主（负责人）签定食品安全责任书。

1、举办家庭（宗教场所）聚餐的户主（负责人）为餐饮食品安全第一责任人。

2、宴席举办人应提供符合卫生要求的聚餐加工、和就餐场所，选用体检和培训合格的乡村厨师负责食品加工。

3、加工场所周围20米内无粪坑、垃圾堆场，有毒有害企业等污染源。

28

4、加工场所布局合理，按流程划分相对的原料清洗、餐具清洗消毒、烹调、配菜、仓贮区域。

5、用于加工的场所预先进行清扫，保持内外环境整洁，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇及其孳生条件。

6、宴席厨房设于固定用房内，配备有足够的照明、通风装置和有效的防蝇、防尘、排污及存放废弃物的设施，有冷藏冷冻、清洗水池和餐具保洁设施等。

7、用于加工的刀、墩、板、桶、盒、筐、抹布以及其他工具容器，应当按原料、半成品、成品区分开使用，定位存放，用后洗净，保持清洁。

8、因原料清洗、整理、餐具清洗消毒需要临时搭建的简易棚，应选择地势较高的地方，地面平坦、硬化，并有防蝇、防尘、防鼠设施，墙壁、房顶不能透风，不得有易脱落物。

9、承办厨师自备餐具在存放、运输过程中应使用专用的密封保洁柜，餐具保洁设施定期清洗，保持洁净。

10、采购使用食品原料时应索取供货方的票据和有效证件。 11、对宴席供餐食物每种100克以上冷藏留样48小时。 12、对在聚餐后有胃肠道反应等食源性疾病或疑似食物中毒者，立即报告辖区村卫生监督协管信息员和乡镇卫生院卫生监督协管室或者直接上报卫生监督所（电话：、），并积极协助医疗 机构组织救助。

13、不得隐瞒、谎报、缓报食品安全事故或者毁灭食品安全事故有关证据，否则将按照有关法律法规追究责任。

14、以上条件和要求必须严格执行，否则将依据有关法律、法规进行处理。

15、本责任书一式两份，存档一份，聚餐举办负责人一份。

聚餐场所地址： 固原市食品药品监督管理局(盖章)

聚餐户主（负责人）签字： 原州区卫生监督所（盖章）

年 月 日 年 月 日

备注：聚餐类别：

30

原州区卫生监督所监制

附件8

农村家庭（宗教场所）集体聚餐

食品安全承诺书

为认真贯彻《食品安全法》，加强农村家庭聚餐食品安全管理，预防食物中毒事故发生，确保本次家庭或宗教场所集体聚餐食品安全，承办者特向固原市食品药品监督管理局和卫生监督部门作如下承诺：

1、负责集体聚餐全过程的食品安全。

2、严格食品和原材料的采购，做到不采购变质、感官异常的食品和原料，肉：不购买、不屠宰病牛、羊等。

3、食品加工过程严格按照《食品安全法》的要求进行管理，特别对制作冷菜要做到“五专”，并要求食用前2小时制作。

4、落实餐用具消毒管理，对食具、公用品、洁具、墩板、刀具消毒工作。做好防蝇、防鼠、防尘、防蟑等工作。

5、落实食品从业人员持证工作，禁止患有食品从业人员禁忌症或有碍食品卫生工作的人员带病上岗。

32

6、发现食物中毒或疑似食物中毒事故时，立即组织抢救病人，并同时向所在地卫生院报告，积极配合卫生部门开展食物中毒事故的调查和处理。

7、经鉴定确认由本次聚餐引发的食物中毒事故的，我将依法承担相应的法律责任。

8、本承诺书一式两份，存档一份，承诺人一份。

承诺人（签字）：

年 月 日

备注：1、聚餐场所地址：

2、聚餐类别：

原州区卫生监督所监制

附件9

农村家庭（宗教场所）集体聚餐现场指导影像资料

聚餐地点： 乡（镇） 村 队

户主（负责人）：

聚餐类别；

拍摄时间： 年 月 日 时 分

摄影人：

影像资料粘贴处

原州区卫生监督所监制

附件10

投诉举报案件受理记录

案件来源： 案发单位（人）：

受理时间： 年 月 日 时 分 案件摘要：

34

处理意见：

经办人签名： 年 月 日

领导意见：

领导签名： 年 月 日

处理结果：

签 名： 年 月 日

反馈情况：

年 月 日

原州区卫生监督所监制

表11

餐饮业卫生许可审查量化评分表（2007年版）

被检查单位： 负责人： 结论：良好，一般，差 单位地址： 联系电话：

基本情况：加工经营场所面积： M 申报最大供餐人数： 人

就餐场所面积： M 食品处理区总面积： M

类别 子类别 管理组织机构人员(5分) 证件 审 查 内 容 设置卫生管理职责部门 配备专/兼职食品卫生管理员 从业人员持有有效的健康合格证明及培训记录 分值 5 ※ ※ 得分 小计 2

2

2

卫生 管理 （15分） 制度（10分） 有健全的卫生管理制度和岗位责任制 10 远离垃圾场（站）等污染源25米以上 ※ 选址 有给排水条件，加工用水水质符合《生活饮用水卫生标准》 ※ 食品处理区厨房地面应平整、不渗水。易潮湿场所应易于清洗、防滑，并有一定坡度 食品处理区墙壁采用浅色、不渗水材料覆涂，食品处理区有1.5米以上的墙裙，专间铺设到顶 食品处理区天花板应选用光洁、不吸水的浅色材料涂覆或装修。水蒸汽较多的场所，其天花板结构应能减少凝结水滴落 食品处理区设置在室内，按原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的流程合理布局 成品通道与原料通道、餐具回收通道分开设置 2 5 2 ※ 5 ※ 建筑材料 与结构 （9分） 流程布局 （5分） 建筑与布局 （56分） 面积 (10分) 粗加工 操作场所 （5分） 烹调场所 （10分） 洗消场所 （5分） 餐用具保洁 （5分） 生熟食品的存放场所无交叉污染 食品处理区的面积与就餐场所面积、供应的最大就餐人数、※ 加工和供应品种及数量相适应 食品处理区与就餐场所面积之比符合《规范》规定 10 分别设动物性食品原料和植物性食品原料的洗涤池，并有明显标识 加工动物性食品原料和植物性食品原料的操作台、用具、容器分开，并有明显标识 使用对食品无污染的炉灶 设有足够的操作台，能满足生熟分开的要求 充足、有效的清洗消毒设施（采用化学消毒的，至少设3个专用水池） 餐具采用热力消毒 充足、有效的餐用具保洁设施，并有明显标识 36

※ 5 5 5 ※ 5 5

就餐场所 （7分） 原料库 （15分） 热藏、冷藏（冻）设施 （2分） “三防”设施 更衣场所 （7分） 辅助卫生设施 （20分） 卫生间 （7分） 有充足的、供用餐者使用的专用洗手设施 有符合要求的餐具保洁设施 设有专用的食品存放场所 库房内设足够的物品存放架，有通风防潮设施 有相应的、足够数量的热藏、冷藏（冷冻）设施，满足生熟分开存放的要求 热藏、冷冻（藏 ）库有温度监测装置 加工经营场所内设有符合《规范》要求的防尘防鼠防虫害设施 设从业人员更衣室（场所），并与加工经营场所处于同一建筑物内 设有更衣柜、洗手设施 厕所设在食品处理区外、且为水冲式 其门口与食品加工间不直接相通 设有洗手设施 有相应的采光、照明和通风排烟设施，符合《规范》要求， 有专用的清洁工具清洗池 按有关规定管理废弃油脂 可能产生废弃物的场所应设置密闭的废弃物盛放容器 为隔间 22 5 10 5 ※ 2 ※ 5 2 ※ 5 2 2 2 2 ※ 食品 贮存 （17分） 其它 卫生要求 （6分） 入口处设预进间（加工经营场所500m以上的餐馆和食堂） ※ 设有更衣、洗手、消毒设施 ※ 设有符合要求的空气消毒设施、空调设施（备餐间除外） ※ 设有相应容量的专用冷藏设施（备餐间除外） ※ 设专用加工工具 采用非手动式的水龙头 设有能够开合的食品传送窗 地面采用带水封的地漏排水（不得设置明沟） 烧烤间要求 （14分） 合计 128分 ※ 2 2 2 专间要求 （6分） 分设出入口 2 依次设腌制区（间）、烧烤卤制区（间）和晾凉区（间） 10 有烧烤用具专用清洗、存放设施 2 注： a.※是关键监督项目，如有一项不符合要求，则评为差。 b.10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定；如果不符合要求，该项不得分。

C.可以有合理缺项，但需标化。标化分=实得的分数除以该单位应得的最高总分×100。 d.结论：标化分85%以上为良好，60%—85%为一般，60%以下为差。 e.表中所列《规范》是指《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》。

应得分： 检查时间： 年 月 日 时 实得分： 标化分：

企业陪同检查人： 监督员：

表12

餐饮业日常卫生监督量化评分表（2007年版）

被检查单位： 结论：良好、一般、差 地址： 电话： 扣类别 子类别 不合格项目 分得小分 计 值 不予 评 级 5 10 伪造、涂改、出借卫生许可证 证件 （5分） 卫生许可证 （5分） 过期或超许可范围经营 未亮证经营 制度 （10分） 卫生 管理 （35分） 组织机构 （5分） 从业人员个人卫生 （20分） 建筑与布局 卫生管理制度的不落实 无专职或兼职卫生管理人员 从业人员无有效的健康合格证明及培训记录 在岗从业人员患有《规范》所列有碍食品卫生的疾患 在岗从业人员有不良卫生习惯 5 10 5 5 有擅自更改已核定的面积、设施与布局或使用功能等现象 ※ 加工经营场所环境不整洁 5 环境卫生（11分） 墙壁、天花板、门窗不洁，存在表面材料脱落、发霉等现象 2 未按规定处理废弃油脂 2 废弃物存放容器或场所不密闭、外观不洁 防蝇、防鼠、防尘等卫生防护设施不足或无效 2 5 5 ※ 5 2 ※ 10 设施、设备与加工用具卫生（10分） 使用非食品用容器或包装材料，加工用设施、设备、用具不洁 采购、经营国家禁止生产经营的食品及原料 采购 贮存 （17分） 批量采购主要食品及原料未索证，或无购货凭证，无登记，无验收记录 食品库房脏乱，与非食品混放 食品库房内存放有毒有害物品 存放过期或变质的食品及原料 原料采购与贮存卫生 （27分） 热 藏、

热藏、冷藏（冷冻）设施等维护不良，不清洁，保藏温度不 5 38

冷藏（冻） （10分） 符合要求 冷藏（冷冻）设施正常运转时，原料、半成品、成品堆积、 挤压或混放 粗加工过程中动物性食品与植物性食品未分开 成品、半成品、原料的加工、存放存在交叉污染 餐具、食品或已盛装食品的容器直接置于地上 烹调后的熟食品存放不符合卫生要求 食品添加剂的使用不符合卫生要求 5 5 10 2 5 5 10 5 5 5 10 一般要求（27分） 加工操作 卫生(77分) 餐饮具 卫生 （25分） 餐饮具、容器未经彻底清洗、消毒 重复使用一次性餐具 保洁不符合卫生要求 使用的洗涤剂、消毒剂不符合卫生要求，消毒过程不符合操作规程要求 更衣、洗手消毒设施、空气消毒设施、空调设施、冷藏设施等未能正常运转 专间卫生（25分） 五专（专用房间、专人制作、专用工具容器、专用冷藏设施、10 专用洗手设施）不符合要求 专间内温度大于25℃（备餐间除外） 165分 5 注： a.※是关键监督项目，如有一项不符合要求，则评为差。 b.10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定；如果不符合要求，该项不得分。 C.可以有合理缺项，但需标化。标化分=实得的分数除以该单位应得的最高总分×100。 d.结论：标化分85%以上为良好，60%—85%为一般，60%以下为差。 e.表中所列《规范》是指《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》。 应得分： 检查时间： 年 月 日 时 实得分： 标化分： 企业陪同检查人： 监督员：

附件13

小吃店类餐饮业卫生许可审查量化评分表（2007年版）

被检查单位： 经营者： 结论：良好，一般，差 单位地址： 联系电话： 申请许可项目：

类别 卫生 管理 子类别 经营者经卫生知识培训并考核合格 从业人员持有有效的健康合格证明及培训记录 审 查 内 容 分值 ※ ※ 5 ※ ※ 5 2 5 2 ※ 得分 5 2 ※ 5 10 5 5 ※ 5 小计 （5分） 有卫生管理制度 远离暴露垃圾场（站）等污染源25米以上 选 址 有给排水条件，加工用水水质符合《生活饮用水卫生标准》 建筑材料 与结构 （14分） 食品处理区的主体建筑材料应易清洗、不吸水 食品处理区地面应平整、不渗水 食品处理区墙壁有1.5米以上的墙裙 食品处理区天花板应平整、防霉、不滴水 食品处理区设置在室内，分别设置专用的原料粗加工、切配烹饪、餐用具清洗消毒场所（或区域），各功能场布局与设施 所无交叉 （7分） 原料粗加工、餐用具清洗消毒、切配烹饪场所为隔间 建筑与布局 （56分） 面 积 (5分) 主要的设施、设备为不锈钢材质 食品处理区的面积与申请许可的项目、供应品种及数量相适应 切配烹饪场所面积≥8m 2 粗加工场所 分别设动物性食品原料和植物性食品原料的洗涤池，并（10分） 烹调场所 （10分） 餐用具洗消保洁场所 （10分）

有明显标识 使用对食品无污染的炉灶 设有足够的操作台， 能满足生熟分开的要求 分别设专用、充足、有效的清洗、消毒设施（采用化学消毒的，至少设3个专用水池） 充足、有效的餐用具保洁设施 40

餐具采用热力消毒 原料存放 食品 贮存 （5分） 场 所 （5分） 冷冻（藏）设 有足够、有效的冰箱等冷藏（冷冻）设施，能满足生熟施 “三防” 辅助卫生 设 施 （14分） 设 施 （10分） 其它卫生要求（4分） 有相应的采光、照明和通风排烟设施，符合《规范》要求 可能产生废弃物的场所应设置密闭的废弃物盛放容器 加工经营场所内设有防尘防鼠防虫害设施 食品分开存放的要求 食品原料与有毒有害物品分开存放，并有明显标识 5 5 ※ 10 2 2 合计 80分 注：a.※是关键监督项目，如有一项不符合要求，则评为差。

b.10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定；如果不符合要求，该项不得分。

C.可以有合理缺项，但需标化。标化分=所得的分数除以该单位应得的最高总分×100。 d.结论：标化分85%以上为良好，60%—85%为一般，60%以下为差。

e.表中所列《规范》是指《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》。如设专间，则按餐饮业量化评分表中专间要求设置。

应得分： 检查时间： 年 月 日 时 实得分： 标化分：

被检查单位陪同人： 监督员：

附件14

小吃店类餐饮业经常性卫生监督量化评分表（2007年版）

被检查单位： 结论：（良好，一般，差） 地 址 电话：

类别 子类别 不合格项目 伪造、涂改、出借卫生许可证 过期或超出许可范围经营 未亮证经营 扣分值 得分 小计 不予 评级 5 证件 （5分） 卫生许 可 证 （5分） 制 度 卫生管理制度的不落实 5 （5分） 卫生 10 从业人员 从业人员无有效的健康合格证明及培训记录 管理 个人卫生 在岗从业人员患有《规范》所列有有碍食品卫生的疾患 5 （35分） （17）分 在岗从业人员有不良卫生习惯 2 建筑与布局 有擅自更改已核定的面积、设施与布局或使用功能等现象 * 加工经营场所环境不整洁 10 环境卫生 墙壁、天花板、门窗不洁，存在表明材料脱落、发霉等现象 5 （17分） 废弃物存放容器不密闭、外观不洁 2 “三防”等卫生防护设施损坏或无效 5 设施、设备与加工 使用非食品用容器或包装材料，加工用设施、设备、用具用具卫生（10分） 5 不洁 采购、经营国家禁止生产经营的 食品及原料 * 采购贮存（15采购的食品及原料无购货凭证，无登记， 10 分） 原料采购与食品贮存不当（如与有毒有害物品混放‘直接放在地面等） 5 贮存卫生冰柜（箱）除霜、清洁等维护不良，温度不符合要求 5 （25分） 冷藏（冻）（10冷藏（冷冻）设施正常运转时，原料、半成品、成品堆积、分） 5 挤压或混放 粗加工过程中动物性食品与植物性食品未分开 5 成品、半成品、原料的加工、存放存在交叉污染 10 一般要求（27餐具、或已盛放食品是容器直接置于地上 2 分） 加工过程中食品存放不符合卫生要求 5 加工操作卫食品添加剂的使用不符合卫生要求 5 （52分） 餐饮具、容器未经彻底清洗、消毒 10 5 餐饮具卫生重复使用一次性餐具 （25分） 保洁不符合卫生要求 5 使用的洗涤剂、消毒剂不符合卫生要求，消毒过程不符合操作5 规程要求 合计 131（分） 131 注：a：*是关键监督项目，如果有一项不符合要求，则评为差。 b：10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定的，如果不符合要求，该项不得分。 c：可以有合理缺项，但需标化。标化分=实得的分数除以该单位应得的最高分数×100 d: 结论：标化分85%以上为良好，60%——85%为一般，60%以下为差。 e：表中所列《规范》是指《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》。 应得分：

实得分： 检查时间： 年 月 日 时 标化分： 42

陪同检查人： 监 督 员：

附件15

快餐类餐饮业卫生许可审查量化评分表（2007年版）

被检查单位： 负责人： 结论：良好，一般，差 单位地址： 联系电话：

基本情况：加工经营场所面积： M 申报最大供餐人数： 人

就餐场所面积： M 食品处理区总面积： M

类别 子类别 管理组织机构人员 (5分) 证件 审 查 内 容 设置卫生管理职责部门；连锁经营单位可在区域总部或公司设置，配备专职食品卫生管理员 各分店、餐厅配备专/兼职食品卫生管理员 从业人员持有有效的健康合格证明及培训记录 分值 5 ※ ※ 10 ※ ※ 2 5 2 5 ※ ※ 5 5 ※ 5 ※ 5 5 5 ※ 5 5 2 得分 小计 2

2

2

卫生 管理 （15分） 制度（10分） 有健全的卫生管理制度和岗位责任制 远离污染源，距离垃圾场（站）等污染源25米以上 选址 有给排水条件，加工用水水质符合《生活饮用水卫生标准》 食品处理区厨房地面应平整、不渗水。易潮湿场所应易于清洗、防滑，并有一定坡度 食品处理区墙壁采用浅色、不渗水材料覆涂，食品处理区有1.5米以上的墙裙，专间铺设到顶 食品处理区天花板应选用光洁、不吸水的浅色材料涂覆或装修。水蒸汽较多的场所，其天花板结构应能减少凝结水滴落 设置备餐专间或备餐专区（符合清洁作业区要求）。 食品处理区设置在室内，按原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的流程合理布局 生熟食品处理的各功能区域分开设置，不能造成交叉污染 成品通道与原料通道、餐具回收通道分开设置 负责向各分店统一配送食品原料的，应当设置与配送原料种类和数量相适应的原料分装间或区域。 食品处理区的面积与加工和供应品种及数量相适应。 食品处理区与就餐场所面积之比符合《规范》规定 分别设动物性食品原料和植物性食品原料的洗涤池，并有明显标识 加工动物性食品原料和植物性食品原料的操作台、用具、容器分开，并有明显标示 使用对食品无污染的炉灶 设有足够的操作台，能满足生熟分开的要求。 充足、有效的清洗消毒设施（采用化学消毒的，至少设3个专用水池） 餐具采用热力消毒 充足、有效的餐用具专用保洁设施，并有明显标志 有充足的、供用餐者使用的专用洗手设施 建筑材料 与结构 （14分） 流程布局 （10分） 建筑与 布局 （56分） 面积 (5分) 粗加工 操作场所 （5分） 烹调场所 （10分） 洗消场所 （5分） 餐用具保洁 （5分） 就餐场所 （2分）

贮存场所 （15分） 食品 贮存、配送 （24分） 冷冻（藏） 设施 （2分） 配送（7分） 设有专用的食品存放场所 设足够的物品存放架，有通风防潮设施 有足够数量的冰箱等冷藏（冷冻）设备，满足原料、半成品、成品分开存放的要求 冷冻（藏 ）设施（冰箱、冰柜、冷库、冷藏车等）有温度监测显示装置 食品原料及食品运输配备符合温度要求的专用车 使用符合食品卫生要求的密闭容器 应有与供应品种相适应的冷藏、热保存设施 备餐、供餐（17分） 冷藏设施应有温度显示装置 自助餐的或无备餐专间的快餐店，其就餐场所门、窗有防蝇防尘设施。 加工经营场所内设有符合《规范》要求的防尘防鼠防虫害设施 在进入食品处理区前，有洗手设施 设有从业人员更衣室（场所），并与加工经营场所处于同一建筑物内 设有更衣设施 厕所设在食品处理区外、为水冲式 厕所门不得直接开向食品处理区 设有洗手设施 有相应的采光、照明和通风排烟设施，符合《规范》要求，有专用的清洁工具清洗池 按有关规定管理废弃油脂 可能产生废弃物的场所应设置密闭的废弃物盛放容器 为隔间 入口处设预进间（加工经营场所500m以上的） 设有更衣、洗手、消毒设施 设专用工具清洗消毒设施 设有空气消毒设施、空调设施 设有相应容量的专用冷藏设施 设专用加工工具 采用非手动式的水龙头 设有能够开合的食品传送窗 地面不得设置明沟，应采用带水封的地漏排水 总分 147分 210 5 ※ 2 5 2 5 2 10 ※ 2 5 2 ※ 5 2 2 5 2 ※ ※ ※ ※ ※ 2 2 2 2 2 “三防”设施 洗手设施 （2分） 更衣场所 （7分） 辅助卫生设施 （25分） 卫生间 （7分） 其它 卫生要求 （9分） 专间要求 （10分） 注： a.※是关键监督项目，如有一项不符合要求，则评为差。

b.10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定；如果不符合要求，该项不得分。 C.可以有合理缺项，但需标化。标化分＝实得的分数除以该单位应得的最高总分×100。 d.结论：标化分85%以上为良好，60%—85%为一般，60%以下为差。 e.表中所列《规范》是指《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》。 f，对于统一配送的、无需现场制作的成品凉菜，不纳入专间管理。

应得分： 检查时间： 年 月 日 时 实得分： 标化分：

企业陪同检查人： 监督员：

44

附件16

快餐类餐饮业日常卫生监督量化评分表（2007年版）

被检查单位： 结论：良好、一般、差 地址： 电话： 类别 证件 (5分) 子类别 卫生许可证 不合格项目 伪造、涂改、出借卫生许可证 过期或超许可范围经营 未亮证经营 扣分值 不予 评级 5 10 5 10 5 5 ※ 10 2 5 2 5 5 ※ 5 5 5 ※ 10 10 5 5 得分 小计 制度 卫生管理制度的不落实 （10分） 组织机构 无专职或兼职卫生管理人员 卫生 （5分） 管理 从业人员无有效的健康合格证明及培训记录 （35分） 从业人员在岗从业人员患有《规范》所列有碍食品卫生的疾个人卫生 患 （20分） 在岗从业人员个人卫生不良 有擅自更改已核定的面积、设施与布局或使用功能建筑与布局 等现象 加工经营场所环境不整洁 食品处理区和就餐场所的墙壁、天花板、门窗不洁，环境卫生 存在脱落、发霉等现象 （19分） 未按规定处理废弃油脂 废弃物存放容器或场所不密闭、外观不洁 防蝇、防鼠、防尘等卫生防护设施无效 设施、设备与 加工用具卫生 使用非食品用容器或包装材料，食品加工用设施、（10分） 设备、用具不洁 采购国家禁止生产经营的食品及原料 批量采购主要食品及原料未索证，或无购货凭证，无登记，无验收记录 采购 接收统一配送的、有温度要求的食品或原料时，不贮存 进行温度检查。 食品贮存场所脏乱，未按要求分类分架、离地离墙原料采购、（25分）存放，与可能污染食品的非食品混放。 贮存与配送食品库房内存放有毒有害物品 卫生 （60分） 不合格食品及原料未单独存放，未加醒目标识 冷藏（冻）设施除霜、清洁等维护不良，温度达不冷藏（冻） 到要求 （15分） 原料、半成品、成品未分区存放。 配送 向其他快餐店统一配送的专用运输工具的温度达（20分） 不到要求

备餐、供餐卫生 （15分） 向其他快餐店统一配送的运输工具、容器清洁维护不良 向其他快餐店统一配送时未使用符合食品卫生要求的密闭容器 向其他快餐店统一配送的食品，未标识生产单位、品名、生产日期、保质期等内容。 操作不符合卫生要求。 热保存或冷保藏设施不能正常运转 烹调后的成品在10℃－60℃之间，放置超过2小时以上。 使用变质或者其他感观异常的食品进行加工 5 5 5 5 5 5 ※ 2 5 10 2 10 10 5 5 10 10 5 食品添加剂使用不符合卫生要求 一般 粗加工过程中动物性食品与植物性食品未分开 要求 成品、半成品、原料的加工、存放、工具、容器等（19分） 存在交叉污染 食品或已盛装食品的容器直接置于地上 餐用具、容器未经彻底清洗、消毒 加工操作 卫 生 (74分) 餐用具 重复使用一次性餐饮具 卫生 已消毒的与未消毒的未分开存放，保洁柜内存放其（30分） 他物品 使用的洗涤剂、消毒剂不符合卫生要求，消毒过程不符合操作规程要求 更衣、洗手消毒设施、空气消毒设施、空调设施、专间卫冷藏设施等未能正常运转 生（25五专（专用房间、专人制作、专用工具容器、专用冷藏设施、专用洗手设施）不符合要求 分） 专间内温度大于25℃ 总218分 分 注： a.※是关键监督项目，如有一项不符合要求，则评为差。

b.10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定；如果不符合要求，该项不得分。 C.可以有合理缺项，但需标化。标化分＝实得的分数除以该单位应得的最高总分×100。 d.结论：标化分85%以上为良好，60%—85%为一般，60%以下为差。 e.表中所列《规范》是指《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》。 f.对于统一配送的、无需现场制作的成品凉菜，不纳入专间管理。

应得分： 检查时间： 年 月 日 时 实得分： 标化分：

46

企业陪同检查人： 监督员：