申诉人：_________________性别：_____年龄：_____
被诉人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
请求事项：_________________
事实和理由：_________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)
此致
____________劳动争议仲裁委员会
申诉人(单位)：________________(签名或盖章)
_________________年________________月_____________日
附：_________________1.副本_________________份
2.物证_________________份
3.书证_____________份
