杭州市________________人民：_________________
委托人：_________________,性别,民族：_________________,身份证号码：_________________工作单位：_________________,住址：_________________。
委托人：_________________,性别,民族：_________________,身份证号码：_________________工作单位：_________________,住址：_________________。
受委托人：_________________,职务：_________________,工作单位：_________________,电话：_________________,邮政编码：_________________。
受委托人：_________________,职务：_________________,工作单位：_________________电话：_________________。
现委托上列受托人在我与纠纷一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：____________项。
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解,上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人：_________________
_____年_____月_____日
