_________________人民
我院________年________月________日以___________号逮捕决定书决定逮捕的犯罪嫌疑人_________________因_________________期限届满不能侦查终结，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第___________条的规定，特提请批准对该犯罪嫌疑人延长侦查羁押期限___________月，自________年________月________日至________年________月________日。
年月日
(院印)
第一联统一保存
第二联附卷
第三联报送有权批准的人民
附：提请批准延长侦查羁押期限报告书制作说明
