事故时间：________年_______月_______日_______时
事故地点：_______________市路
张三(行人)：_______________、性别_______、年龄_______、住址______________、身份证______________、联系方式______________
李四(驾驶员)：_______________
事故经过：_______年_______月_______日在______________因何原因发生了______________交通事故，造成了______________(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。经调解协商，双方共同达成如下协议：
因此次交通事故给行人造成损失共计______________人民币多少(标准详后)，由李四于何时前一次性赔偿张三。
当事人签字：_______________
_______年_______月_______日
