申请人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住________________，联系电话：________________被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，职务：______________，联系电话：________________，地址：_____________申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定事实和理由：________年________月________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：
此致_____________人民申请人：_________________
________年________月________日
