昆明医科大学学报２０１３，（２）：６０－６３ ＣＮ ５３—１２２１／Ｒ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｋｕｎｍｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ 经食管实时三维超声心动图在主动脉瓣置换术中的应用 张瑜，丁云Ｊｉｌ，尹帆，陈剑，罗庆袜，王庆慧 （昆明医科大学附属延安医院，昆明市医学超声诊断中心，云南昆明 ６５００５１） ［摘要］目的探讨经食管实时三维超声心动图在主动脉瓣人工瓣膜置换术中的临床应用价值．方法运用 经食管实时三维超声心动图对２５例主动脉瓣置换术，３ １例二尖瓣及主动脉瓣置换术患者的主动脉瓣环经（ＡＡＤ） 进行观测，结果与二维ＡＡＤ测值外科手术中所选机械瓣型号对比．结果５６例患者手术顺利，获得满意 ＲＴ一３ＤＴＥＥ图像，其中１例患者为瓣周肉芽、人工主动脉瓣狭窄并关闭不全，在ＲＴ一３ＤＴＥＥ确定肉芽生长位置， 手术彻底清除瓣周肉芽，并成功完成再次主动脉瓣置换术．１例术中心脏复跳后ＲＴ一３ＤＴＥＥ发现清晰显示人工机 械瓣及瓣周瘘的全貌，进行补救；１例患者心脏复跳后，发现因左室心肌收缩乏力原因，人工主动脉瓣两个瓣叶 为顺序开放，及时纠正．结论经食管实时三维超声是主动脉瓣置换术中的直观、快速、准确的评价方法． ［关键词］超声心动描计术；经食管；实时三维；瓣膜置换 ［中图分类号］Ｒ５４２．５＋２［文献标识码］Ａ［文章编号］１００３－－４７０６（２０１３）ｏ２—００６０一ｏ４ Ｔｈｅ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｒｅａｌ－ｔｉｍｅ Ｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ Ｔａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ Ａｏｒｔａ Ｐｅｔａｌ Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ＺＨＡＮＧ Ｙｕ，ＤＩＮＧ Ｙｕｎ－－ｃｈｕａｎ，ＹＩＮ Ｆａｎ，ＣＨＥＮ Ｊｉａｎ，ＬＵＯ Ｑｉｎｇ—ｙｉ，ＷＡＮＧ Ｑｉｎｇ－－ｈｕｉ （Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，Ｔｈｅ Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｙａｎ’帆Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆＫｕｎｍｉｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｋｕｎｍｉｎｇ Ｙｕｎｎａｎ ６５００５ １，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅｌａ ｒｅａｌ－ｔｉｍｅ ｔｈｒｅｅ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ（ＲＴ－３ＤＴＥＥ）ｉｎ ｔｈｅ ａｏｒｔａ ｐｅｔａｌ ａｒｔｉｉｆｃｉｌａ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ２５ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｏｒｔａ ｐｅｔａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｎｄ ３ １ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｂｉｃｕｓｐｉｄ ｖａｌｖｅ ａｎｄ ｔｈｅ ａｏｒｔａ ｐｅｔａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ＲＴ～３ＤＴＥＥ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｗａｓ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ５６ ｃａｓｅｓ，ａｎｄ ｉｆｎｅ ＲＴ－３ ＤＴＥＥ ｉｍａｇｅｓ ｗｅｒｅ ｏｂｔａｉｎｅｄ．Ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ５６ ｃａｓｅｓ， １ ｃａｓｅ ｈａｄ ｇｒａｎｕｌａｔｉｏｎ ａｒｏｕｎｄ ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ｖａｌｖｅ，ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ａｏｒｔｉｃ ｖａｌｖｅ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ｔｈｅ ｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｒｉｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ ｇｒａｎｕｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｒｅ——ａｏｒｔｉｃ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａｆｔｅｒ ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｒａｎｕｌｇａｔｉｏｎ ｂｙ ＲＴ－３ＤＴＥＥ；１ ｃａｓｅ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｅｎｔｉｒｅ ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｐｅｔａｌ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｅｒｉｖａｌｖｕｌａｒ ｌｅａｋ ａｎｄ ｔｉｍｅｌｙ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ＲＴ－３ＤＴＥＥ ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ．１ ｃａｓｅ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｗｉｔｈ ａｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓ ｏｐｅｎｉｎｇ ｏｆ ｔｗｏ ａｒｔｉｉｆｃｉｌ ａｏｒａｔａ ｐｅｔａｌ ｌｅａｖｅｓ ｄｕｅ ｔｏ ｔｈｅ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｕｍ ｍｕｓｃｌｅ ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｅｄ ｔｉｍｅｌｙ ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ＲＴ－３ＤＴＥＥ ｉｓ ａ ｄｉｒｅｃｔ－ｖｉｅｗｉｎｇ，ｆａｓｔ ａｎｄ ａｃｃｕｒａｔｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ ｔｈｅ ａｏｒｔａ ｐｅｔａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ；Ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａ；Ｒｅｌａ－ｔｉｍｅ ｔｈｒｅｅ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎ；Ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ 近年来，实时三维超声诊断技术得到迅速发 展，由于三维超声比二维超声能提供更多有关心 脏解剖、病理和心功能方面的信息，故其临床应 用价值日趋增加，尤其是最近实时三维经食管超 ［基金项目］云南省应用基础研究基金资助项目（２０１０ＣＤ２０５） ［作者简介］张瑜（１９８１～），女，云南石屏县人，医学硕士，住院医师，主要从事心血管超声临床工作 ［通讯作者］王庆慧．Ｅ－ｍａｉｈ ｗｑｈ９６２０９９＠１６３．ｃｏｍ 第２期 张瑜，等．经食管实时三维超声心动图在主动脉瓣置换术中的应用 ６１ 声心动图ｒｅａｌ—ｔｉｍｅ ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇ— ｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ＲＴ一３ＤＴＥＥ）的问世，是超 ２结果 将５６例患者ＲＴ一３ＤＴＥＥ、经胸及经食道二维 声发展史上又一令人瞩目的技术性突破．本文初步 探讨ＲＴ一３ＤＴＥＥ在主动脉瓣置换术中的应用价 值． １资料与方法 １．１一般资料 ２０１０年１１月至２０１２年５月因主动脉瓣病变 在昆明医科大学附属延安医院行主动脉瓣置换术 患者５６例，男２７例，女２９例，年龄ｌ６～６ｌ岁， 平均（３０．６±１８．７）岁，其中主动脉瓣置换术２５例 （其中１例患者２ ａ前行主动脉瓣置换，现因人工 瓣肉芽生长，人工瓣狭窄及关闭不全再次行手术治 疗），主动脉瓣与二尖瓣联合瓣膜置换术３ １例． １．２仪器 Ｐｈｉｌｉｐｓ ＩＥ３３超声显像仪，２．５ＭＨｚ ｓ５一ｌ二维经 胸探头、２－７ＭＨｚ Ｘ７—２ｔ经食管三维探头，具有 ＲＴ一３ＤＴＥＥ、全容积ＲＴ一３ＤＴＥＥ和彩色ＲＴ一３ ＤＴＥＥ三种显像方式． １．３手术方法及图像处理 术前分别运用ＲＴ－－３ＤＴＥＥ、经胸及经食道二 维超声测量主动脉瓣瓣环径大小．术中在不影响 手术视野的前提下连接心电图，在患者体外循环未 开始前将实时三维经食管探头插入患者的食管，行 ＲＴ一３ＤＴＥＥ检查时，首先启动Ｌｉｖｅ一３Ｄ显像方式， 以多个标准及非标准切面观察主动脉瓣情况，即时 生成最大扇角为宽９０。、厚３Ｏ。的瓜瓣样立体 网．在冠状、矢状、水平３个相互交叉的参考平面 上对图像进行适当切割，观察心脏解剖结构的三维 空间关系并存图；然后切换为全容积显像方式，全 容积显像方式显示区域更为广泛，其最大扇角可达 到宽１０４。、厚１０１。，再应用功能键，任意旋转 和切割图像，使待观察的主动脉瓣清晰显示主动脉 瓣空间形态，瓣叶数目、形态及与周围结构的关 系，再切换为彩色ＲＴ一３ＤＥ显像方式，采集金字 塔形三维数据库，将采集的资料储存到硬盘，根 据需要进行实时或脱机分析．在患者关胸前，再 次行ＲＴ一３ＤＴＥＥ声检查评估手术疗效． １．４统计学处理 所有计量资料都以均数±标准差（ｘ±Ｓ）表 示，采用ＳＰＳＳ软件包对数据进行Ｐｅａｒｓｏｎ相关分 析，分析ＲＴ一３ＤＴＥＥ、经胸及经食道二维超声的主 动脉瓣瓣环径测值大小与人工主动脉瓣型号之间是 否有相关关系，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义． 超声的主动脉瓣瓣环径测值大小与人工主动脉瓣型 号做Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析，了解何种超声测值结果与 人工主动脉瓣型号相关性更高，结果见表１． 由表１可知，ＲＴ一３ＤＴＥＥ、经胸及经食道二维 超声的主动脉瓣瓣环径测值大小与人工主动脉瓣型 号之间均具有相关性（Ｐ＜０．０５）．其中， ＲＴ一３ＤＴＥＥ的主动脉瓣瓣环径测值大小与人工主动 脉瓣型号之间呈高度相关（相关系数ｒ为０．７７１）； 而经胸及经食道二维超声的主动脉瓣瓣环径测值大 小与人工主动脉瓣型号之问呈中度相关（相关系数 ｒ分别为０．４６３和０．４８２）． ５６例患者均成功地进行了术中ＲＴ一３ＤＴＥＥ检 查，ＲＴ一３ＤＴＥＥ能够从左室流出道侧和主动脉侧快 速准确、多方位清晰显示主动脉瓣空间形态，瓣叶 数目、形态，狭窄粘连部位、范围见图１，瓣周肉 芽生长的部位、范围以及与周围结构的关系，并与 手术结果一致，其中剪切后的全容积三维显像可以 与心外科视野一致，便于超声医师与外科手术医师 实时交流沟通．２５例患者为单纯主动脉瓣病变， 其中５例患者为二叶式主动脉瓣畸形见图２，６例 为感染性心内膜炎、主动脉瓣赘生物形成，６例为 风湿性瓣膜改变，７例为瓣膜退行性变，ｌ例患者 ２年前行主动脉瓣置换，现因人工瓣肉芽生长见冈 ３，人工瓣狭窄及关闭不全，见图４、图５，不同于 正常人工主动脉，见图６；３１例为风湿性心脏联合 瓣膜病变，病变同时累及二尖瓣和主动脉瓣， ＲＴ一３ＤＴＥＥ可清晰显示主动脉瓣瓣膜、瓣环的形态 结构、运动情况及周围病变情况．５６例患者手术 顺利，其中２４例行主动脉瓣人工机械瓣置换术；１ 例行瓣周肉芽清除术及主动脉瓣再次置换术；３ ｌ 例行主动脉瓣和二尖瓣联合人工瓣膜置换术．其中 １例患者为瓣周肉芽、人工主动脉瓣狭窄及关闭不 全，在ＲＴ一３ＤＴＥＥ确定肉芽位置后，手术彻底清 除，并成功完成再次主动脉瓣置换术，复跳后 ＲＴ一３ＤＴＥＥ观察人工主动脉瓣位置固定，多方位清 晰显示人工主动脉瓣开闭正常，周围未见异常回 声．１例术中心脏复跳后发现主动脉瓣人工机械瓣 瓣周漏，二维图像仅能显示主动脉瓣瓣环近室间隔 侧可见４ ｍｍ的回声失落，ＲＴ一３ＤＴＥＥ可清晰显示 人工机械瓣及瓣周瘘的全貌，从左室流ｍ道面观 察，在机械瓣瓣周处可见类似椭圆形回声缺失，立 即重新心脏停跳，进行补救，术后观察瓣周漏消 第２期 张瑜，等．经食管实时三维超声心动图在主动脉瓣置换术中的应用 ６３ ３讨论 作为替代严重受损瓣膜工作的人工瓣膜置换术 目前已经成为临床改善患者血流动力学异常、提高 生活质量的有效治疗方式．机械瓣经过多年的工艺 发展已经由球瓣、斜碟瓣发展到目前应用广泛的双 叶瓣．由于声影等的干扰，经胸二维及三维超声在 机械瓣置换术前、术中及术后的评价都存在困难， ＲＴ一３ＤＴＥＥ可完整显示机械瓣瓣环及瓣叶的结构， 生．ＲＴ一３ＤＴＥＥ还可以将图像局部放大，在手术时 实时显示三维图像，直接与外科医生交流，制定具 体手术方案，术后即刻评价置换瓣膜的功能． 总之，ＲＴ一３ＤＴＥＥ不但可以提供较ＲＴ一３ＤＴＩ＇Ｅ 更高质量的三维图像，拓展三维超声的显示范围， 而且可以方便地用于术中监测，有望为心脏手术的 术中监测提供更为有效的手段．随着研究的深入， ＲＴ一３ＤＴＥＥ的临床应用价值将逐渐得到体现．同时 我们也认识到ＲＴ一３ＤＴＥＥ在评价主动脉瓣病变中 仍需要进一步深入，目前，ＲＴ一３ＤＴＥＥ在二尖瓣病 瓣及瓣周有无异常回声附着，清晰显示瓣叶的活动 情况以及返流血流信号与瓣环的空间关系，对有无 瓣周漏，漏口的大小、形态、空间位置的判定较经 胸超声及经食管二维超声更为直观、准确，为评价 机械瓣形态及功能提供了更为理想的工具． ＲＴ一３ＤＴＥＥ不仅能够准确评价人工瓣膜装置的形态 结构和功能，对手术治疗的效果和预后的评估也具 有重要价值，尤其是在术中，能准确地发现问题并 及时解决，这些都将大大提高人工主动脉瓣置换术 的成功率和瓣膜置换术后的治疗效果． ’ 本研究发现５６例患者ＲＴ一３ＤＴＥＥ、经胸及经 食道二维超声的主动脉瓣瓣环径测值大小与人工 主动脉瓣型号之间均具有相关性，且ＲＴ一３ＤＴＥＥ 的主动脉瓣瓣环径测值大小与人工主动脉瓣型号 之间有高度相关，对术前选择合适的人工主动脉瓣 有更好的指导作用．术中ＲＴ一３ＤＴＥＥ显示其中１ 例人工主动脉瓣置换术，经二维超声多切面扫查后 虽能确定瓣周有漏，但无法显示漏的具体形状、大 小及范围，而术中ＲＴ一３ＤＴＥＥ能够清晰显示在机 械瓣瓣环接近室间隔侧似椭圆形的回声缺失，帮助 术者进一步明确诊断；１例患者发现人工主动脉瓣 开闭不协调，ＲＴ一３ＤＴＥＥ及时发现问题，并非人工 瓣膜存在异常，而是左心室心肌收缩不协调引起， 给予正性肌力药物治疗后人工机械瓣恢复正常活 动；１例患者帮助确定瓣周肉芽的诊断和范围，彻 底清除肉芽并再次置换人工主动脉瓣，大大降低 了二次手术的风险．同时，ＲＴ一３ＤＴＥＥ可清晰显示 心腔内的微小气泡，协助术中排气，减少气栓的发 变，特别是二尖瓣脱垂的诊断中已经趋于精确的量 化诊断，但在主动脉瓣病变的诊断中还需要进一步 量化诊断． ［参考文献］ ［１］马宁，李治安，孟旭，等．经食管实时三维超声心动图 在二尖瓣手术中的应用价值［Ｊ］．中国超声医学杂志， ２００８，２４：６２０－－６２４． １２ Ｊ ＦＡＢＲＩＣＩＵＳ Ａ Ｍ，ＷＡＬＴＨＥＲ Ｔ，ＦＡＬＫ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｒｅ—— ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｆｏｒ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｏｆ ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ：ｃｕｒｒｅｎｔ ａｐｐｌｉｃａｂｉｌｉｔｙ ｌ Ｊ Ｊ．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ， ２００４，７８（２）：５７５－－５７８． １３ Ｊ ＮＩＫＩＴＩＮ Ｎ Ｐ，ＷＩＴｒＥ Ｋ Ｋ，ＴＨＡＣＫＲＡＹ Ｓ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａｇｅ ａｎｄ ｓｅｘ ｏｎ ｌｅｆｔ ａｔｉｒａｌ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ Ｊ． Ｅｕｒ ＪＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒ，２００３，４：３６—４４． １４ Ｊ ＴＳＡＮＧ ＴＳ，ＢＡＲＮＥＳ ＭＥ，ＧＥＲＳＨ ＢＪ，ｅｔ ａ１．Ｌｅｆｔ ａｔｉｒａｌ ｖｏｌｕｍｅ ａｓ ａ ｍｏｒｐｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｔｏ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｉｓｋ ｂｕｒｄｅｎ［Ｊ Ｊ．Ａｍ Ｊ ｃａｒｄｉｏｌ，２００２，９０：１ ２８４—１ ２８９． 【５］陈欧迪，王浩，江勇等．实时三维经食管超声心动图的临 床应用研究［Ｊ］．中华超声影像学杂志，２００８，１７（５）： ３８５——３８８． ［６］ＰＯＵＴＡＮＥＮ Ｔ，ＩＫＯＮＥＮ Ａ，ＶＡＩＮＩＯ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｌｅｆｔ ａｔｉｒａｌ ｖｏｌｕｍｅ ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｂｙ ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃ ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ：ｄｙｎａｍｉｃ ｃｈａｎｇｅｓ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｈｅａｒｔ ｃｙｃｌｅ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］，Ｈｅａｒｔ，２０００，８３：５３７－－５４２． （２０１２—１０—１１收稿）
