胆道疾病病人的护理
知识点
一、胆道系统的解剖（一般了解）
二、胆道系统的生理功能（一般了解）
（一）胆汁的生成分泌和代谢
• 胆汁的成分：水（97%）、胆汁酸（盐）、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、
脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。
• 胆汁的生成：肝细胞、胆管。
• 胆汁分泌的调节：神经内分泌调节。
• 胆汁的代谢：胆汁酸（盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。
• 肠肝循环
（二）胆囊管、胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还可分泌胆汁。
（三）胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。
第二节 胆道疾病的特殊检查及护理
知识点
一、胆道疾病的特殊检查
（一）影像学检查
• B超检查：诊断胆道疾病的首选方法。（重点掌握）
（1）适应证：
o
诊断胆道结石
o
鉴别黄疸原因
o
诊断其它胆道疾病
o
手术中B超检查
（2）注意事项
• 空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。
• 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。
• 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。
• 检查过程中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位等。
• 放射学检查
• 腹部X线平片（一般了解）
• 口服法胆囊造影（OC）（重点掌握）
注意事项：
o
造影前2~3天少食产气食物。
o
造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。
o
造影前1日晚8时起服碘番酸片1片，以后每5分钟服1片，共服6片，服
药后除少量饮水外禁食。
o
服造影剂后12小时开始摄第一张片，14小时后摄第二张片，根据需要进食脂
肪餐后30~60分钟摄第三张片。
o
准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂的吸收和显影。
• 静脉法胆道造影（IVC）（重点掌握）
注意事项
o
检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。
o
检查前晚服缓泻剂。
o
检查日晨禁食。
o
检查前作碘过敏试验。
• 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）（重点掌握）
注意事项
o
术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。
o
有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。
o
检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。
o
检查前3天全身应用抗菌素。
o
术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。
• 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（重点掌握）
• 目的：
o
诊断胆道及胰腺疾病
o
取活体组织
o
收集十二指肠液
o
胆汁和胰液作理化及细胞学检查
o
取除胆道结石
• 适应证
• 胆道疾病伴黄疸
• 十二指肠及乳头部的病变
• 疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤
• 胆胰先天性异常
• 可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病
• 护理
o
病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定5~10mg，东莨
菪碱20mg。
o
造影后2小时方可进食。
o
注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。
o
遵医嘱给予抗菌素。
• 术中及术后胆管造影（一般了解）
• CT、MRI（一般了解）
• 核素扫描（一般了解）
（二）其它检查（一般了解）
• 术中胆道镜
• 术后胆道镜
第三节 胆石病和胆道感染
知识点
一、概述（一般了解）
（一）胆石的分类
1．按其成分不同可分为：
• 胆固醇结石：以胆固醇为主要成分。
• 胆色素结石：含胆色素为主。
• 混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。
2．按结石形成的部位可分为
• 胆囊结石
• 胆管结石
3．按形成原因分
• 原发性胆管结石
• 继发性胆管结石
4．按形成部位分
• 肝外胆管结石
• 肝内胆管结石
（二）胆石的成因
• 胆道感染
• 代谢异常
二、胆囊结石及急性胆囊炎
（一）病因（重点掌握）
• 胆囊管梗阻
• 细菌感染
• 创伤、化学性刺激
（二）病理改变（一般了解）
• 胆囊积液——白胆汁
• 急性单纯性胆囊炎
• 化脓性胆囊炎
• 急性坏疽性胆囊炎
• 胆囊穿孔
（三）临床表现（重点掌握）
• 腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶
心、呕吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。
• 消化道症状
• Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总
管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。
• 中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出现感染性休克表现。
（四）诊断（一般了解）
• 症状
• 体征
• 白细胞计数及中性粒细胞比例增高
• 血清转氨酶及胆红素的异常
• B超：胆囊增大，囊壁增厚（甚至有双边征），胆囊结石影像。
（五）治疗（重点掌握）
1．手术治疗
（1）胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术）
A．胆囊切除术手术指征
• 口服胆囊造影胆囊不显影；
• 结石直径超过2~3cm；
• 全并糖尿病者在糖尿病已控制时；
• 老年人和心肺功能障碍者。
• 发病在48~72小时内；
• 非手术治疗无效且病情发展的；
• 伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰
腺炎等）
B．胆总管探查、T型管引流术的指征
• 术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎
病史者。
• 术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。
• 手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；
有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
C．T管引流的目的
o
引流胆汁
o
引流残余结石
o
支撑胆道
D．手术种类
• 经腹切口胆囊切除术
• 腹腔镜胆囊切除术
（2）胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。
2．非手术治疗
• 禁食、胃肠减压
• 补液、记录出入量
• 控制感染
• 解痉止痛
• 中药溶石疗法
三、慢性胆囊炎
（一）病理（一般了解）
胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能，并与周围组织粘连。
（二）临床表现（一般了解）
• 症状不典型；
• 多数病人有典型的胆绞痛史；
• 厌油腻食物、腹胀、嗳气、消化不良症状；
• 右上腹和肩背部隐痛。
（三）诊断（一般了解）
• 病史、临床表现
• B超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空功能减弱或消失，可有结石影；
• 口服胆囊造影：胆囊显影淡或不显影；
• 与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别（纤维胃镜或上消化道钡餐）
（四）治疗（一般了解）
• 症状明显且伴结石者：胆囊切除术
• 症状轻而无结石者：先非手术治疗，控制感染，症状缓解后择期手术。
• 年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法：油腻饮食，服用消炎、利胆、解
痉药物或中草药及针刺疗法等。
四、胆管结石及急性胆管炎
（一）胆管结石分类（一般了解）
1．依据病因分类
• 原发性胆管结石
• 继发性胆管结石
2．依据结石所在部位分类
• 肝外胆管结石
• 肝内胆管结石
（二）病理变化（一般了解）1．肝外胆管结石的病理变化
• 胆管梗阻
• 继发性感染
• 肝细胞损害
• 胆源性胰腺炎
2．肝内胆管结石的病理变化
• 多合并有肝外胆管结石
• 肝内胆管狭窄
• 胆管炎或肝胆管癌的病理变化
（三）临床表现（重点掌握）
1．肝外胆管结石引起胆道感染：Charcot三联症
• 腹痛：剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可
向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。
• 寒颤、高热：呈持张热。
• 黄疸：多呈间歇性和波动性变化。
2．肝内胆管结石感染表现：除Charcot三联症外，可并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝胆管癌。
（四）诊断（重点掌握）
• 典型的Charcot三联症表现
• 体征：压痛、叩击痛、有触痛的肿大胆囊等。
• 实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞的比例升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶增高，
血清胆红素、尿胆红素、尿胆原、粪胆原降低或消失。
（五）治疗
1．手术治疗（重点掌握）
• 胆总管探查或切开取石、T管引流术
• 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术
• Oddi括约肌成形术
• 经内镜Oddi括约肌切开取石术
2．非手术治疗（重点掌握）
• 一般治疗：禁食、胃肠减压、补液、记出入量、抗感染、解痉止痛等。
• 取石、溶石：术后残留结石者，经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石或经T管灌
注药物溶石。
• 中西医结合治疗
五、急性梗阻性化脓性胆管炎
（一）概念：是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎。（重点掌握）
（二）病因（重点掌握）
• 胆道结石
• 胆道蛔虫
• 胆管狭窄
• 胆管、壶腹部肿瘤
• 原发性硬化性胆管炎
• 胆肠吻合术后
• 经T管造影或PTC术后
（三）病理（一般了解）
• 胆管完全梗阻：可肝外或肝内胆管。梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚，
炎性细胞浸润导致粘膜溃疡；肝脏充血肿大，肝细胞肿胀变性，肝内小管内胆汁淤积。
• 胆管内化脓性感染：胆汁淤积，细菌繁殖，胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入肝
窦，经肝静脉而进入体循环引起全身化脓性感染，可致脓毒症和感染性休克，甚至MODS。
（四）临床表现（重点掌握）
Reynolds五联症
• Charcot三联症
o
腹痛：突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛。
o
寒颤、高热
o
黄疸
• 休克
• 中枢神经系统受抑制表现
（五）诊断（重点掌握）
• Reynolds五联症
• 血常规：WBC＞20×109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计
数降低；凝血酶原时间延长。
• 影像学检查：B超、PTC、ERCP检查等。
（六）治疗（重点掌握）
原则：紧急解除梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。
• 非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。
o
联合使用足量有效的广谱抗生素
o
纠正水电解质紊乱
o
恢复血容量，改善组织灌注和氧供，纠正休克。
o
对症治疗
• 非手术方法置管减压引流：PTCD、经胃镜鼻胆管引流术（ENAD）
• 手术治疗：胆总管切开减压、取石、T管引流术。
第四节 胆道疾病病人的护理
知识点
一、术前护理评估（一般了解）
• 健康史：一般资料、既往史、家族史
• 身体状况
o
局部
o
全身
o
辅助检查
• 心理和社会支持状况
二、术后护理评估（一般了解）
• 手术情况：麻醉方式、手术术式、术中经过、引流管的位置和数量。
• 身体状况：生命体征、引流管、引流液情况、手术切口、引流管周围皮肤情况、并发
症的发生情况等。
• 心理和社会认知情况：康复知识、预后、社会支持情况等。
三、术前护理措施（重点掌握）
• 病情观察
• 缓解疼痛
• 改善和维持营养状态
• 并发症的预防：术后感染、凝血功能障碍等。
• 心理护理
四、术后护理措施（重点掌握）
• 病情观察：生命体征、出血和胆汁渗出情况、休克、腹痛、黄疸等。
• T管引流的护理
o
妥善固定
o
保持有效引流
o
观察并记录引流液的色、质和量的变化
o
预防感染：严格无菌操作。
o
拔管：术后2周，无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁
引流量减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实无狭窄、结石、异物、胆道通畅，夹管试验无不适。
• 并发症的观察和护理：黄疸、出血、胆瘘。
• 心理护理
五、健康教育内容（一般了解）
• 饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖者
应适当减肥等。
• 非手术治疗的病人应遵医嘱按时服药、定期复查。有病情变化时随诊。
• 带T管出院的病人应做好卫生宣教。
