口腔医院病历管理制度

一、总则

为规范口腔医院病历管理工作，确保患者的医疗信息安全及医疗质量的提高，特制定本制度。 二、病历的定义

病历是指医务人员在诊疗过程中所记录的患者的基本信息、医疗史、病情、诊断、治疗方案和治疗效果等内容。 三、病历的保存

1.纸质病历应使用质量良好的文件袋进行保存，严禁乱放乱堆。 2.电子病历应保存在专门的服务器上，并进行定期的备份以防止数据丢失。

3.病历保存期限一般为30年，根据特殊情况可以延长保存期限。 四、病历的归档

1.每份病历应有唯一的标识号，方便查找和归档。

2.病历应按照病历号的顺序进行归档，归档前需经过医生签字确认。 3.医院应设立专门的病历归档室，确保病历的安全保存。 五、病历的查阅

1.患者本人或合法代理人可以随时查阅自己的病历，并有权要求复印病历。

2.医院工作人员需要查阅病历时，需提供有效的工作证明，并经过相关部门的审批。

3.病历查阅需记录时间、人员和目的，并由查阅人签字确认。 六、病历的修改和补充

1.病历一经签字确认，不得擅自更改，如确有错误，需通过委托关系的医生进行修改。

2.对病历的修改应注明修改时间、修改原因和修改人，并由修改人签字。

3.对病历的补充应注明补充时间、补充内容和补充人，并由补充人签字。

七、病历的保密

1.医务人员必须严守职业道德和法律法规，保护患者的隐私和医疗信息安全。

2.医务人员不得以任何形式透露患者的个人信息和病历内容。 3.医务人员应加强对病历的管理，严禁将病历随意带出医院或借给他人查阅。 八、病历的销毁

1.病历的销毁应经过医院领导批准，并按照相关规定进行。 2.病历的销毁需记录时间、人员和原因，并由销毁人签字确认。 3.纸质病历应通过专门的文件破碎机进行处理，电子病历应进行彻底的数据清除。

九、病历管理的考核

医院应建立病历管理的考核制度，对医务人员的病历管理行为进行评估和考核，确保医疗质量的提高和医疗纠纷的预防。 十、违纪违法处理

对于违反病历管理制度的行为，医院将按照相关规定进行处理，严肃追究责任。造成患者损失的，还应承担相应法律责任。

以上为口腔医院病历管理制度的基本内容，医务人员应严格遵守并执行。任何违反制度的行为将受到相应的处罚。同时，医院应加强对病历管理工作的监督和指导，确保制度的严格执行。口腔医院病历管理制度的实施将有助于提高医疗质量，保障患者的合法权益。