药物过敏实验知情同意书

药物过敏实验知情同意书

姓名性别年龄科室床号住院号住址电话临床诊断 过敏史 皮试药物

皮试可能出现的并发症和医疗意外1.过敏性休克；2.皮疹；3.药物热；4.血管神经性水肿；5.血清病型反应；6.荨麻疹；7.哮喘；

8.其它不可预料的医疗意外情况。 医院声明

医生将严格按照医疗工作制度及药品使用说明书要求，下达皮试医嘱，护理人员按操作常规进行操作，尽量避免以上情况的发生。若在皮试过程中发生过敏反应，医院按诊疗常规处置，医务人员不承担责任，抢救费用由患者承担，但由于患者及其家属不进行皮试而导致的并发症和医疗意外，我院概不负责。患者及家属若同意皮试，签字为证。如不同意，医院绝不勉强。

患者意见

皮试可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，完全理解，经慎重考虑，同意皮试，签字生效。

患者签名日期

家属签名与患者关系日期

不皮试可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，完全理解，经慎重考虑，不同意皮试，签字生效。

患者签名日期

家属签名与患者关系日期 谈话医生 （经治医生） 日期

药物过敏实验知情同意书

姓名性别年龄科室床号住院号住址电话临床诊断

过敏史 皮试药物

皮试可能出现的并发症和医疗意外1.过敏性休克；2.皮疹；3.药物热；4.血管神经性水肿；5.血清病型反应；6.荨麻疹；7.哮喘；

8.其它不可预料的医疗意外情况。 医院声明

医生将严格按照医疗工作制度及药品使用说明书要求，下达皮试医嘱，护理人员按操作常规进行操作，尽量避免以上情况的发生。若在皮试过程中发生过敏反应，医院按诊疗常规处置，医务人员不承担责任，抢救费用由患者承担，但由于患者及其家属不进行皮试而导致的并发症和医疗意外，我院概不负责。患者及家属若同意皮试，签字为证。如不同意，医院绝不勉强。

患者意见

皮试可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，完全理解，经慎重考虑，同意皮试，签字生效。

患者签名日期

家属签名与患者关系日期

不皮试可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，完全理解，经慎重考虑，不同意皮试，签字生效。

患者签名日期

家属签名与患者关系日期 谈话医生 （经治医生） 日期