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山东省考试人员健康管理信息采集表

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山东省考试人员健康管理信息采集表

健康排查(流行病学史筛查)情形21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居姓名地(县(市、区))28天内境外旅居地(国家地区)居住社区21天内发生疫情①是②否属于下面哪种情形①确诊病例②无症状感染者③密切接触者④以上都不是是否解除医学隔离观察①是②否③不属于核酸检测①阳性②阴性③不需要健康监测(自考前14天起)健康码天数监测日期①红码②黄码③绿码12345671011121314考试第1天考试第2天考试第3天考试第4天早体温晚体温是否有以下症状①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病①是②否本人承诺:以上信息属实,如有虚报、瞒报,愿承担责任及后果。签字:

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