２０１３正 右江民族医学院学报 第１期 此治疗效果不明显，且大部分患者存在血压升高的不良反应。 左卡尼汀的缺乏不但会对ｒ—ＨＥＰＯ产生抵抗，还会缩短红细 胞寿命，左卡尼汀可通过食物摄入或者是内源性合成，具有提 供能量、抗氧化、保护细胞膜等作用，还可以促进蛋白质的代 谢，提高红细胞膜的稳定性＿２］。而维持性血液透析肾性贫血患 者由于体内蓄积的毒素和胃肠道反应使得自身从食物中摄取 变得困难，加上左卡尼汀本身分子量小、水溶性好，不易与血浆 蛋白结合等特点，在透析过程中与肌酐等小分子物质同时被清 除，因此长期血液透析患者极易引起左卡尼汀缺乏，造成全身 乏力、肌肉痉挛、食欲不振、心律失常等。 本组研究发现，采用左卡尼汀联合ｒ—ＨＥＰＯ治疗维持性 血液透析患者肾性贫血，有效提高患者的ＨＣＴ、Ｈｂ水平和改 善肾性贫血，两者联合用药还能减少ｒ—ＨＥＰＯ的用量。左卡 尼汀之所以能有效改善患者。肾性贫血，是因为左卡尼汀具有的 综合作用，即能降低氧化应激和红细胞脆性，促进脂质代谢和 蛋白质合成，更有延长红细胞寿命和缺血保护等作用ｌ３］。根据 本组研究发现左卡尼汀的联合用药还能降低患者血压升高的 发生率。在ｒ—ＨＥＰＯ使用中血压升高是最主要不良反应，笔 治疗组中所用ｒ—ＨＥＰＯ的药量较少的缘故。对于左卡尼汀本 身是否有能控制血压升高的作用，目前还不能确定。本研究 中，左卡尼汀联合用药和ｒ—ＨＥＰＯ单独用药比较，联合用药可 以显著提高维持性血液透析患者ＨＣＴ和Ｈｂ水平，使其贫血 现象缓解，还能减少ｒ—ＨＥＰＯ的用量，同时还能减低不良反应 （血压升高、胃肠道不良反应）的发生，提高透析患者的生活质 量，因此我们认为，维持性血液析患者应用左卡尼汀联合ｒ— ＨＥＰＯ治疗肾性贫血有更好的效果，值得临床推广。 参考文献： Ｅｌｉ黄劬，吕玉凤，董海燕．左卡尼汀联合促红细胞生成素对 治疗维持性血透肾性贫血临床观察ＥＪ］．当代医学，２０１１， １７（３３）：１２９—１３１． Ｅ２］谢军．左卡尼汀与促红细胞生成素联用治疗维持性血透 。肾性贫血临床探讨ｌ－Ｊ］．北方药学，２Ｏｌ２，９（７）：ｌＯ８一ｌＯ９． Ｅ３］黄珍珍，兰雷，江沽龙．左卡尼汀联合促红素对维持性血 透患者贫血治疗的临床观察ＥＪ］．中外医学研究，２ＯｌＯ，８ （１１）：２９—３１． 者认为治疗组中患者高血压发生率之所以比对照组低是因为 收稿日期：２ｏ１２—１２—１７ ２９例不典型性脑脊液的化脓性脑膜炎临床分析 蒙喜斯，孙杰莲 （广西武鸣县人民医院，广西 武鸣 ５３０１００ Ｅ—ｍａｉｌ：ｍｅｎｇｘｉｔａ＠１６３．ｃｏｒｎ） 摘 要：目的 分析不典型性脑脊液的化脓性脑膜炎的特点。方法 回顾性分析２９例不典型性脑脊液的化脓性脑膜 炎的特点、临床资料。结果 本组患者多为急性、亚急性起病；发热、头痛、呕吐为主要的临床表现，部分病例以意识障 碍、抽搐、耳聋症状为首发表现，脑脊液检查中２９例白细胞计数均低于５００×ｌＯ ／Ｌ，４例蛋白正常，８例葡萄糖含量正 常，３例氯化物正常，２９例脑脊液培养均找到致病菌。结论 对发热、持续头痛，伴或不伴有意识障碍及精神症状的患 者，应高度怀疑化脓性脑膜炎，疾病早期、不规范使用抗生素或部分致病菌脑脊液检查结果可不典型，可通过多次复查腰 穿或脑脊液培养而确诊。 关键词：脑膜炎，细菌性；脑脊髓液 中图分类号：Ｒ５１５．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００１—５８１７（２０１３）０１—００２４—０２ ｄｏｉ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—５８１７．２Ｏ１３．０１．０１２ 化脓性脑膜炎是临床上常见的中枢神经系统感染性疾病 之一，临床以发热、头痛、呕吐及意识改变、脑膜刺激征和脑脊 １．３．２ 脑脊液检查 ２９例脑脊液压力均升高，其中＞ ３９．９９ｋＰａ７例；２６．６６～３９．９９ｋＰａ ９例；２３．９９～２Ｇ．５３ｋＰａ １３例。 脑脊液为无色透明８例，毛玻璃样５例，浅黄１１例，灰白稍浊５ 液改变为特征，其发病急骤，病情凶险，病死率高。我院自２００７ 年１月～２０１２年６月收治的４５例化脓性脑膜炎中，有２９例脑 脊液不典型，现对其临床资料、脑脊液特点进行回顾性分析，并 总结如下： 例。白细胞计数（１１～１００）Ｘ １０ ／Ｌ ２３例，白细胞计数（１０１～ ５００）×１０ ／Ｌ ６例。蛋白正常４例，５００ｍｇ／Ｌ＜蛋白＜１ ０００ｍｇ／Ｌ １３例，蛋白１ ０００ ２ ０００ｍｇ／Ｌ ８例，蛋白＞２ ０００ｍｇ／ １ 临床资料 １．１ 一般资料本组２９例，男２１例，女８例，年龄１５～８２岁， 平均５５．４岁，发病至就诊时间１～５天。合并有糖尿病７例，高 Ｌ ４例。葡萄糖＞３．０ｍｍｏｌ／Ｌ ８例，葡萄糖１．Ｏ～２．０ｍｍｏｌ／Ｌ ７ 例，葡萄糖＜１．０ｍｍｏｌ／Ｌ １４例。氯化物＞１２０ｍｍｏｌ／Ｌ ３例，氯 化物１１０．０～１２０．０ｍｍｏｌ／Ｌ ５例，氯化物＜１１０ｍｍｏｌ／Ｌ ２１例。 血压病４例，长期嗜酒６例。 １．２临床表现发热、头痛、呕吐２７例次，寒战、头痛５例次， 脑脊液涂片检查中找到革兰氏菌１７例。脑脊液培养结果：猪 链球菌Ｉ型７例，猪链球菌Ⅱ型６例，马链球菌４例，肺炎球菌 ７例，草绿色链球菌３例，脑膜炎双球菌２例。血培养出草绿色 链球菌２例。 意识障碍、抽搐８例次，出现精神症状４例次，发热、咳嗽、头痛 ７例次，发热、耳聋４例次，失语３例次。体征：颈抵抗２９例次， 双侧克氏征阳性２１例次，布氏征阳性８例次。入院时有发热 ２５例，其中低热１２例，３８．０￣Ｃ～３８．９￣Ｃ ５例，＞３９℃８例，体温 正常４例。 １．３实验室检查 １．３．１血常规 外周血白细胞计数＜１０Ｘ １０。／Ｌ ２３例，外周 １．３．３影像及医技检查２９例均行头颅ＣＴ扫描或头颅ＭＲＩ 检查示脑萎缩５例，轻度脑积水３例，硬膜下积液４例，脑沟、脑 回肿胀７例，未见异常１Ｏ例。脑电图示轻度异常９例，中度异 血白细胞计数（１０～１５）×１０。／Ｌ ４例，外周血白细胞计数＞１５ ×１０。／Ｌ ２例。全程Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）均＞５０ｍｇ／Ｌ。 ～常１１例，重度异常５例，未见异常４例。 １．４误诊和治疗 误诊为病毒性脑膜炎７例，误诊为结核性 脑膜炎３例，误诊为隐球菌性脑膜炎１例，误诊为急性上呼吸道 感染１４例，误诊为急性支气管炎２例，误诊为血管性头痛２例。 ２４— ２０１３拄 右江民族医学院学报 第１期 入院后均予以脱水降颅内压、抗病毒、对症等治疗，有１６例合 并有感染予以青霉素、头孢呋辛抗感染治疗。脑脊液培养出细 菌后均按化脓性脑膜炎予以大剂量青霉素和头孢曲松钠联合 抗感染治疗。待药敏结果回报后根据药敏选用易透过血脑屏 障的抗生素。 ２结果 亡有关。化脓性脑膜炎脑脊液蛋白定量改变与致病菌毒力强 弱、炎症浸润程度和纤维蛋白渗出等因素有关，在病程早期或 脑脊膜无粘连、无脑脊液循环通路梗阻时，蛋白增高可不明显 甚至正常。近年来常将ＣＲＰ作为临床判断细菌感染的首选指 标［＿７］，本组２９例患者全程ＣＲＰ在治疗前均高于正常，考虑与细 菌入侵体内，产生大量炎性递质，使得肝细胞合成ＣＲＰ，现加上 血脑屏障通透性的增大，致脑脊液中的ＣＲＰ显著增高有关。经 抗生素治疗后脑脊液中ＣＲＰ可显著下降。 ２１例头痛、呕吐、发热症状消失，脑脊液生化检查正常，脑 脊液培养阴性，临床治愈出院；４例头痛、发热症状消失，但出现 有双侧耳聋；３例因症状加重放弃治疗；１例出现脑积水、脑疝， 治疗无效后死亡。 ３讨论 化脓性脑膜炎是在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作 用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表 现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出， 伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。在早期或轻型病例， 炎性渗出物主要在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊 髓表面。严重者可有血管壁坏死和灶性出血，是临床常见的中 枢神经系统感染性疾病，以发热、头痛、呕吐及意识改变为主要 表现，查体脑膜刺激征阳性，脑脊液病原学检查是确诊的依据。 引起化脓性脑膜炎的病原菌有多种，常见的病原菌为脑膜炎球 菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、链球 菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等引起，且对第三代头孢类抗生 素敏感且副作用小＿１］。但本组２９例病例中，以猪链球菌为主 要致病菌，其次为肺炎球菌和脑膜炎双球菌，在感染猪、马链球 菌的１７例患者中，１４例为饲养人员和屠宰工，这可能与患者职 业、接触史和不同地区致病菌不尽相同有关＿２］，也有部分报道 认为脑脊液改变不典型可能与一些条件致病菌引起的有关０］。 化脓性脑膜炎典型的脑脊液检查示蛋白和白细胞计数明 显升高，糖和氯化物降低，但本组２９例病例脑脊液白细胞计数 均低于５００×ＩＯ。／Ｌ，甚至有２３例白细胞计数低于１００×１０。／Ｌ， 误诊为病毒性脑膜炎，予以抗病毒治疗，症状无明显好转，再次 复查腰穿行脑脊液检查示白细胞计数明显升高，糖和氯化物降 低，脑脊液培养出致病菌后按化脓性脑膜炎予以治疗后症状明 显好转。有学者称革兰阳性球菌中枢神经系统感染者脑脊液 可不典型，２５ 脑脊液白细胞计数基本正常＿４］，本组有２４例为 革兰氏阳性球菌。也有报道称部分化脓性脑膜炎脑脊液白细 胞计数不增高，可能与病程早期（＜７２ｈ）、免疫功能低下、采集 脑脊液前使用抗生素有关 ］。本组有１７例因发热、头痛而在 当地卫生院或诊所使用头孢类抗生素，以致入院时出现脑脊液 白细胞计数偏低，有４例发热、头痛２天入院。在中枢神经系统 感染中，脑脊液中糖含量对鉴别细菌性或病毒性脑膜炎有重要 的参考价值，脑脊液糖含量与血糖浓度、血脑屏障通透性和葡 萄糖酵解程度有关，在化脓性脑膜炎中，在病原菌和破坏细胞 释放的葡萄糖酵酶作用下，脑脊液糖浓度下降。在本组有１４ 例糖明显降低，有８例糖正常。亦有确诊为化脓性脑膜炎脑脊 液中糖、氯化物正常报道＿６］，考虑可能与治疗中输注液体含葡 萄液、氯化钠有关。部分病例因入院时外周血白细胞计数正常 或偏低，且脑脊液中自细胞计数升高不典型而误诊为病毒性脑 炎，考虑外周血白细胞低可能与白细胞大量吞噬细菌后自身死 因此在临床工作中，如出现以发热、头痛、呕吐、意识改变 为主要临床表现，查体脑膜刺激征阳性，脑脊液检查改变不典 型，应多次复查腰穿行脑脊液检查，并尽快行脑脊液病原学检 查，病原学检查对诊断化脓性脑膜炎具有重要意义＿８］，如脑脊 液中找到细菌，即可确诊为化脓性脑膜炎，而不应以脑脊液中 自细胞总数、糖含量和脑脊液中生化指标变化作为确诊和治疗 化脓性脑膜炎的依据。也有部分学者认为通过检测治疗前后 脑脊液ＣＲＰ、８２一ｍ及ｓＦ水平变化，更能准确诊断化脓性脑膜 炎，较脑脊液常规及细菌培养等方法更快速、更准确＿ｇ］。近年 来也有部分学者认为磁共振扩散加权成像对诊断急性化脓性 脑膜炎有很大帮助＿１ 。 参考文献： Ｅｔ］安得仲．神经系统感染性疾病诊断与治疗ＥＭ３．北京：人 民卫生出版社，２００５：３１９—４２５． Ｅ２３ 高静，钟建民．化脓性脑膜炎病原菌及流行病学研究进展 Ｉ－ｊ］．江西医药，２０１１，４６（１０）：９６０—９６２． ［３］张文群．脑脊液改变不典型的化脓性脑膜炎１Ｏ例临床分 析［Ｊ］．大理学院学报，２０１０，９（２）：７８—７９． Ｅ４３方勇，骆俊，曹隽，等．革兰阳性球菌中枢神经系统感染 ３８例分析Ｉ－Ｊ－］．中国感染与化疗杂志，２０１０，１０（２）：１０４— １０７． ［５３刘自贵．中枢神经系统感染诊治进展［Ｊ］．现代临床医学， ２０１１，３７（２）：１５１—１５４． ［６］杨胜超，董通，徐瑞贤，等．成人化脓性脑膜炎的临床表现 与脑脊液细胞学分析ＥＪ］．中国医学创新，２００９，６（１）：２０ —２１． ［７］ 闫宏，冯有才．脑脊液中Ｃ反应蛋白和腺苷脱氨酶检测的 临床意义［Ｊ］．临床医药实践，２００９，１８（６）：４４４—４４５． Ｅｓ］ Ｓｈｉｓｈｏｖ ＡＳ，Ｇｒｉｇｏｒｅｖｓｋａｉａ ＵＢ，Ｇｕｒｉａｎｏｖ ＡＶ，ｅｔ ａｔ．Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｂａｃｔｅｒｉａｌｏｇｉｃａｌ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｏｆ ｂａｃｔｅ— ｒｉｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ａ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｏｆ ｐｕｒｕ［ｅｎｔ ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］． Ｚｈ Ｎｅｖｒｏｌ Ｐｓｉｋｈｉａｔｒ Ｉｍ Ｓ Ｓ Ｋｏｒｓａｋｏｖａ，２０１１，Ｕ１（５）：７５ ８Ｏ． ［９］姜慧．化脓性脑膜炎患儿治疗前后脑脊液蛋白含量改变 的临床分析口］．现代中西医结合杂志，２０１２，２１（１７）：１８５２ —１８５３． ＥｌＯ］刘少强，陈惠，钟小玲，等：磁共振扩散加权成像在诊断 急性化脓性脑炎的临床价值ｒＪ］．赣南医学院学报，２０１０， ３０（１）：１—３． 收稿日期：２０１２—０９—０４；修回日期：２０１２—１２—２６
