鹤峰卫生院
临床诊断告知书
姓名 性别： 年龄 岁 科别： 科
目前病情：
诊断 ；
医疗措施： 医疗风险：
1. 患者病情正处于不稳定期，随时可能因各种原因致病情加重，甚至突
发呼吸心跳停止及死亡可能。
2. 已有的合并症及并发症继续存在，或新的并发症出现可能。 3. 药物过敏及其它意外情况。
4. 由于医院条件有限，无理化诊断依据，是临床诊断病例，我们只能对
症观察治疗，建议转到上级医院确诊治疗。
以上情况已经向患者家属交代清楚，表示理解和在支持，不愿转院同意配合治疗，签字为证。
患者或其代理人签字: 医师签字；
年 月 日 时 年 月 日 时
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