采集表格

家庭档案登记表

基本信息 机构名称 小区名称 户主姓名 家庭电话 家庭住址 详细地址 家庭编码 家属电话 栋 单元 号 家庭卫生环境一般信息 户口类别 居住状况 需要服务类型 燃料类型 饮用水来源 采 暖 住 宅 居住楼层 采 光 通 风 居室卫生 室外环境 报刊杂志 家庭月收入 □长住户口 □蓝印户口 □临时户口 □其他 □长住 □空关户 □长外出 □健康教育 □上门诊疗服务 □建家庭病床 □康复指导 □定期体检 □其他 □木材 □煤炭 □煤气 □其他 □自来水（一次供应） □自来水（二次供应） □经过纯净过滤的水 □纯水或桶装水 □山泉水 □保健水 □矿泉水 □集中锅炉供热 □地热 □锅炉供热 □自烧取暖 □其他 □电梯楼 □非电梯楼 □平房 □精神病院 □收容站所 □无家可归者 □其他 层 居住面积 □东 □南 □西 □北 □东南 □东北 □西南 □西北 □阴暗 □东西 □南北 □良好 □不良 □潮湿 □整洁 □一般 □不洁 □整洁安静 □一般 □不洁 □有噪音 □经常阅读 □偶尔阅读 □不阅读 □小于500 □500-1500 □1500-3000 □3000-5000 □5000-10000 □万元以上 平方米 家庭主要健康问题 记录日期 发生日期 结束日期 姓 名 问题名称 录 入 人 备 注

家族史：高血压□ 冠心病□ 脑卒中□ 糖尿病□ 肿瘤□ 慢阻肺□ 关系： 姓 名 出 生 地 居 住 地 婚姻状况 与户主关系 文化程度 户籍类型 身份证类别 是否低保 工作单位 血 型 手机号码 医疗保险形式 医疗支付形式 过敏史 □未婚 □已婚 其他 □户主 □配偶 □子女 □孙子女 □父母 □祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □女婿 □媳妇 □其他 □博士 □硕士 □学士/本科 □大专 □中专 □高中 □技校 □初中及以下 □无学历 □常住 □永久居住 □暂住 □其他 □身份证 □军官证 □护照 □其他 □是 □否 身份证号 职业类别 民族 性别 □男 □女 出生日期 居住日期 □A □B □AB □O □其他 其他联系方式 □城镇居民医疗保险 □新型农村合作医疗 □自费 □劳保 □半自费 □公费 □其他 □自费 □半自费 □劳保 □公费 □医疗保险 □未知 药物： 食物： 个人健康信息 体 重 _______kg 身 高 ________cm 盐摄入量 □高 □中 □低 ______克/日 肉摄入量 □高 □中 □低 ______克/日 蛋摄入量 □高 □中 □低 ______克/周 奶摄入量 □高 □中 □低 ______克/周 纤维蔬菜 □高 □中 □低 ______克/日 血压正常 □是 □否 血 压 值 □高 □中 □低 胆 固 醇 □高 □中 □低 _______mmol/L __/__mmHg/kpa 血 糖 □高 □中 □低 血 脂 □高 □中 □低 ________mg/dL _______mmol/L 录 入 人 录入时间 口腔健康状况

时 间 年 月 日 刷牙次数 刷牙情况 是否用保健牙刷 是否有效刷牙 有几颗龋齿 龋齿情况 光滑龋齿 窝沟龋 □偶尔刷 □一天一次 □一天二次 □是 □否 □是 □否

因龋失牙几颗 有无牙结石 牙周情况 有无牙龈出血 有无牙龈萎缩 有无牙齿松动 是否填充 治疗情况 拔掉几颗牙 牙齿治疗（刷牙） 保健情况 录 入 人

定期检查 氧化物应用 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 录入时间 患慢性病情况

时 间 年 月 日 病 种 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 肿 瘤 慢阻肺 首次症状 出现日期

首次确诊 日 期 做过何种 检 查 发病次数 愈后情况 确诊单位 备 注 服 药 种 类 服药情况 服 药 名 称

行为习惯信息

时 间 吸 烟 饮 酒 饮 茶 锻炼方式 锻 炼 年 月 日 开始吸烟年龄 岁 开始饮酒年龄 岁 饮酒类型 饮茶量 两/月 每周锻炼 次 每次锻炼 分钟 吸烟量 支/日 饮酒量 支/日 戒烟年限 年 戒酒年限 年 □白酒 □啤酒 □色酒 □混合 □未声明 常饮 □红茶 □绿茶 □花茶 □其它

睡 眠 饮食习惯 □好 □一般 □不好 口味 □咸 □适中 □淡 是否药物依赖 是 否 偏 食 □是 □否 □是 □否 饮食规律性 □普通 □嗜咸 □嗜甜 □喜热 □经常吃油炸食物 是否药物治疗 □是 □否 中老年妇女 是否定期检查 □是 □否

高血压随访信息

姓名： 性别： 随访日期 随访信息 年 月 日 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 年 月 日 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 年 月 日 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 合并症

□缺血性中风 □脑出血 □TIA □心肌梗塞 □心绞痛 其他： □糖尿病 □肾功能衰竭 □夹层动脉瘤 □动脉疾病 □出血或渗出 □视乳头水肿 □其他 □不正常 □正常 □理想 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L □缺血性中风 □脑出血 □TIA □心肌梗塞 □心绞痛 其他： □糖尿病 □肾功能衰竭 □夹层动脉瘤 □动脉疾病 □出血或渗出 □视乳头水肿 □其他 □不正常 □正常 □理想 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L □缺血性中风 □脑出血 □TIA □心肌梗塞 □心绞痛 其他： □糖尿病 □肾功能衰竭 □夹层动脉瘤 □动脉疾病 □出血或渗出 □视乳头水肿 □其他 □不正常 □正常 □理想 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 空腹血糖 眼底 心电 尿常规 其他 并发症 疗效 体征 辅助检查 空腹血糖 空腹血糖 眼底 眼底 心电 心电 尿常规 尿常规 其他 其他 转诊 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 转诊原因 转诊原因 转诊原因

冠心病随访信息

姓名： 性别： 随访日期 随访信息 年 月 日 □心绞痛 □心悸 □心前胸不适 □气短 □胸闷 年 月 日 □心绞痛 □心悸 □心前胸不适 □气短 □胸闷 年 月 日 □心绞痛 □心悸 □心前胸不适 □气短 □胸闷 症状

□双下肢浮肿 □呼吸困难 其他： □双下肢浮肿 □呼吸困难 其他： □双下肢浮肿 □呼吸困难 其他： 疗效 □不正常 □正常 □理想 □不正常 □正常 □理想 □不正常 □正常 □理想 合并症 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 空腹血糖 眼底 心电 尿常规 其他 体征 辅助检查 空腹血糖 空腹血糖 眼底 眼底 心电 心电 尿常规 尿常规 其他 其他 转诊 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 转诊原因 转诊原因 转诊原因 脑卒中随访信息

姓名： 性别： 随访日期 随访信息 分类 年 月 日 年 月 日 年 月 日 □脑梗塞 □脑出血 □脑梗塞 □脑出血 □脑梗塞 □脑出血

症状 □头晕 □头痛 □肢体麻木 □失语 □偏瘫 其他： □不正常 □正常 □理想 □头晕 □头痛 □肢体麻木 □失语 □偏瘫 其他： □不正常 □正常 □理想 □头晕 □头痛 □肢体麻木 □失语 □偏瘫 其他： □不正常 □正常 □理想 疗效 合并症 辅助检查 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 空腹血糖 眼底 心电 尿常规 其他 空腹血糖 空腹血糖 眼底 眼底 心电 心电 尿常规 尿常规 其他 其他 转诊 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 转诊原因 转诊原因 转诊原因

肿瘤随访信息

姓名： 性别： 随访日期 随访信息 年 月 日 年 月 日 年 月 日

分类 原发恶性肿瘤 原发恶性肿瘤 原发恶性肿瘤 症状 疗效 □不正常 □正常 □理想 □不正常 □正常 □理想 □不正常 □正常 □理想 合并症 辅助检查 血脂：□高 □低 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L HCHO mmol/L TG mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 空腹血糖 空腹血糖 眼底 眼底 心电 心电 尿常规 尿常规 血常规 血常规 头部CT 头部CT 超声 超声 其他 其他 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 空腹血糖 眼底 心电 尿常规 血常规 头部CT 超声 其他 转诊 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 转诊原因 转诊原因 转诊原因

糖尿病随访信息

姓名： 性别： 随访日期 随访信息 年 月 日 年 月 日 年 月 日

症状 □多饮 □多尿 □多食 □感染 □视力模糊 其他： □不正常 □正常 □理想 □多饮 □多尿 □多食 □感染 □视力模糊 其他： □不正常 □正常 □理想 □多饮 □多尿 □多食 □感染 □视力模糊 其他： □不正常 □正常 □理想 疗效 合并症 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 空腹血糖 眼底 心电 尿常规 其他 体征 辅助检查 血脂：□高 □低 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L HCHO mmol/L TG mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 空腹血糖 空腹血糖 眼底 眼底 心电 心电 尿常规 尿常规 其他 其他 转诊 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 转诊原因 转诊原因 转诊原因

慢阻肺随访信息

姓名： 性别： 随访日期 随访信息 年 月 日 年 月 日 年 月 日

合并症 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □胸闷 其他： □糖尿病 □肾功能衰竭 □夹层动脉瘤 □动脉疾病 □出血或渗出 □视乳头水肿 □其他 □不正常 □正常 □理想 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □胸闷 其他： □糖尿病 □肾功能衰竭 □夹层动脉瘤 □动脉疾病 □出血或渗出 □视乳头水肿 □其他 □不正常 □正常 □理想 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □胸闷 其他： □糖尿病 □肾功能衰竭 □夹层动脉瘤 □动脉疾病 □出血或渗出 □视乳头水肿 □其他 □不正常 □正常 □理想 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 空腹血糖 眼底 心电 尿常规 血常规 肺功能 心脏彩超 其他 并发症 疗效 合并症 体征 辅助检查 血脂：□高 □低 血脂：□高 □低 HCHO mmol/L HCHO mmol/L TG mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L HDL-C mmol/L 空腹血糖 空腹血糖 眼底 眼底 心电 心电 尿常规 尿常规 血常规 血常规 肺功能 肺功能 心脏彩超 心脏彩超 其他 其他 转诊 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 医院：□内科 □外科 转诊原因 转诊原因 转诊原因

高血压年检信息

姓名： 性别： 年检日期 年检信息 年 月 日 年 月 日 年 月 日

合并症 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □缺血性中风 □脑出血 □TIA □心肌梗塞 □心绞痛 其他： □糖尿病 □肾功能衰竭 □夹层动脉瘤 □动脉疾病 □出血或渗出 □视乳头水肿 □其他 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □缺血性中风 □脑出血 □TIA □心肌梗塞 □心绞痛 其他： □糖尿病 □肾功能衰竭 □夹层动脉瘤 □动脉疾病 □出血或渗出 □视乳头水肿 □其他 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □缺血性中风 □脑出血 □TIA □心肌梗塞 □心绞痛 其他： □糖尿病 □肾功能衰竭 □夹层动脉瘤 □动脉疾病 □出血或渗出 □视乳头水肿 □其他 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 并发症 体征 并存临床情况

生活方式情况 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 实验室 检查 管理效果

冠心病年检信息

姓名： 性别： 年检日期 年检信息 年 月 日 □心绞痛 □心悸 □心前胸不适 □气短 □胸闷 □双下肢浮肿 □呼吸困难 其他： 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 年 月 日 □心绞痛 □心悸 □心前胸不适 □气短 □胸闷 □双下肢浮肿 □呼吸困难 其他： 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 年 月 日 □心绞痛 □心悸 □心前胸不适 □气短 □胸闷 □双下肢浮肿 □呼吸困难 其他： 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 症状 体征 并存临床情况 生活方式情况

实验室 检查 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 管理效果

脑卒中年检信息

姓名： 性别： 年检日期 年检信息 分类 年 月 日 年 月 日 年 月 日 □脑梗塞 □脑出血 □头晕 □头痛 □肢体麻木 □失语 □偏瘫 其他： 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 □脑梗塞 □脑出血 □头晕 □头痛 □肢体麻木 □失语 □偏瘫 其他： 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 □脑梗塞 □脑出血 □头晕 □头痛 □肢体麻木 □失语 □偏瘫 其他： 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 症状 体征 并存临床情况 生活方式情况

实验室 检查 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 管理效果

肿瘤年检信息

姓名： 性别： 年检日期 年检信息 分类 年 月 日 年 月 日 年 月 日 原发恶性肿瘤 原发恶性肿瘤 原发恶性肿瘤 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 症状 体征 并存临床情况 生活方式情况

实验室 检查 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 管理效果

糖尿病年检信息

姓名： 性别： 年检日期 年检信息 年 月 日 □多饮 □多尿 □多食 □感染 □视力模糊 其他： 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 年 月 日 □多饮 □多尿 □多食 □感染 □视力模糊 其他： 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 年 月 日 □多饮 □多尿 □多食 □感染 □视力模糊 其他： 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 症状 体征 并存临床情况 生活方式情况

实验室 检查 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 管理效果

慢阻肺年检信息

姓名： 性别： 年检日期 年检信息 年 月 日 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □胸闷 其他： 年 月 日 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □胸闷 其他： 年 月 日 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □胸闷 其他： 合并症 并发症 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 身高 cm 体重 kg 体重指数 血压 / mmHg 其他 脑血管疾病： □缺血性卒中 □脑出血 □短暂脑缺血发作 其他： 肾脏疾病： □糖尿病肾脏 □肾功能衰竭 其他： 其他疾病： 神经疾病： 吸烟：□是 □否 吸烟量： 喝酒：□是 □否 喝酒量： 体育锻炼： 次/周 每次锻炼时间： 分 摄盐情况： 克/天 遵医行为： 饮食习惯： □普通 □咸 □甜 □热 其他： 心理调整： □平衡 □不平衡 体征 并存临床情况 生活方式情况

实验室 检查 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 空腹血糖： mmol/L 随即血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 糖化血红蛋白： 血常规 Hb： g/L WBC： ×10*9/L PLT： ×10*9/L 其他： 尿常规 尿蛋白： 尿糖： 尿酮体： 尿潜血： 心电图： 其他： 降糖效果 □血糖正常 □血糖正常伴有药物毒副作用 □血糖正常并存临床状态 □血糖异常 不良生活习惯： 管理效果