・临床护理・ ２０１ ２年６月第２卷第１１期 血液净化治疗急性中毒３ ０例的护理 孙冬尼 邱利薇 陈红珍 深圳市龙岗中心医院血透室，广东深圳５１８１１６ 【摘要】目的探讨血液灌流联合血液透析的血液净化方法对急性中毒患者的疗效及护理方法。方法选择２００８年５月 ～２０１ １年７月就诊于笔者所在医院的急性中毒患者３０例，所有患者人院后均给予吸氧、彻底洗胃、补液、解毒剂等基础 治疗，部分患者给予心肺复苏、呼吸机辅助呼吸、抗脑水肿等治疗，之后立即行血液净化治疗。结果所有３０例患者经血 液透析联合血液灌流治疗后，２例患者因中毒较为严重，就诊时间长而发生死亡。其他２８例患者均恢复意识并痊愈出院， 无严重的不良反应发生，疗效较好。结论综合的护理措施在血液净化治疗中起到重要的作用，保证了治疗的安全和高 效，有效改善了患者的预后。 【关键词】血液净化；急性中毒；护理 ［中图分类号】Ｒ４４２．２ ［文献标识码】Ｂ ［文章编号】２０９５—０６１６（２０１２ Ｊ １１—１１０—０２ Ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｎｕｒｓｉｎｇ ｕｓｅｄ ｉｎ ３０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ ＳＵＮ Ｄｏｎｇｎｉ ＱＩｕ ＬＪｗｅＪ ＣＨＥＮ Ｈｏｎｇｚｈｅｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＨｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ｔｈｅ ＬｏｎｇｇａｎｇＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＳｈｅｎｚｈｅｎＣｉｔｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ ５１８１１６，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｈｅｍｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄｓ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ，ａｎｄ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｃａｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｍａｙ ２００８ ｔｏ Ｊｕｌｙ ２０ １ １ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ３０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｏｘｙｇｅｎ ａｆｔｅｒ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ，ａ ｔｈｏｒｏｕｇｈ ｇａｓｔｒｉｃ ｌａｖａｇｅ，ｒｅｈｙｄｒａｔｉｏｎ， ｄｅｔｏｘｉｆｉｃａｔｉｏｎ ａｇｅｎｔ—ｂａｓｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｓｏｍｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｇｉｖｅｎ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ａｎｔｉ— ｃｅｒｅｂｒａｌ ｅｄｅｍａ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙ ａｆｔｅｒ ｌｉｎｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ３０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｈｅｍｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｕｅ ｔｏ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ ｍｏｒｅ ｓｅｒｉｏｕｓ，ｌｏｎｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｉｍｅ ｏｆ ｄｅａｔｈ．Ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ２８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ ａｎｄ ｗａｓ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｗｉｔｈ ｎｏ ｓｅｒｉｏｕｓ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ，ｂｅｔｔｅｒ ｅｆｆｅｃｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｐｌａｙ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ ｉｎ ｅｎｓｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｉｃｉｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ；Ａｃｕｔｅ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ；Ｃａｒｅ 急性中毒最有效的治疗方法是立即清除毒素，血液灌流 不明中毒物者２例；起病时间为０．５～８．０ ｈ；伴有肝功能损害者 １０例，急性肾衰竭者１５例，伴有不同程度的心律失常患者４例， 或血液灌流联合血液透析治疗急性中毒是血液净化常用的治 疗方法之一ｌ】Ｉ。其治疗原理是将中毒者的血液引流至外循环 的装有吸附剂的灌流器和透析器中，利用灌流器中的吸附剂将 血液中的毒物清除，并经过透析器时将进一步将身体内的毒素 合并有其他脏器衰竭着１例。来医院就诊时有７例患者处于 昏迷状态，余２３例伴有不同程度的意识障碍。所有患者在常 规治疗后，立即行血液灌流联合血液透析血液净化术。 １．２治疗方法 清除，还可以排除体内多余的水分和纠正酸碱电解质平衡。还 有学者认为，血液灌流联合血液透析能将体内的毒物持续性地 所有患者入院后均给予吸氧、彻底洗胃、补液、导泻、尿管、 解毒剂和抗感染等，部分患者给予心肺复苏、呼吸机辅助呼吸、 抗脑水肿等治疗，之后立即行血液净化治疗。 使用日本东丽血液透析机（日本东丽血透机集团，ＴＲ一 ８０００），灌流器连接于透析器之前，使用５００ ｍＬ生理盐水灌流 碳肾以及各管道，并轻轻拍打以排出管道内空气，同时用４０ ｎ１ｇ肝 素溶于１ ０００ ｍＬ的生理盐水中，并冲洗灌流器和透析器及血路管 和穿刺针，防止引血时血液发生凝固。然后以１（￣－－１５０ ｍｌＪｍｉｎ的 速度闭路循环不少于２０ ｍｉｎ，保证碳肾充分肝素化。穿刺点可 清除，有效地避免血液灌流后毒物浓度反跳１２１。２００８年５月 ～２０１１年７月，笔者所在医院采用了血液灌流加血液透析的方 法，对３０例急性中毒的患者进行治疗，取得良好的临床效果， 提高了抢救急性中毒者的成功率。现将血液灌流联合血液透 析治疗急性中毒患者的方法和护理体会报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料 选择２００８年５月～２０１１年７月于笔者所在医院应用血液 灌流联合血液透析进行治疗的急性中毒患者３０例，其中男２０ 选择在股静脉或外周大静脉，建立好临时血管通路，在静脉穿刺 插入双腔导管，血流量保持在１８０—２００ ｍＬ／ｍｉｎ较为适宜，一次 例，女１Ｏ例；年龄２１～６８岁；其中毒鼠强中毒１０例，安定中毒 ６例，艾司中毒４例，有机磷中毒７例，阿托品中毒１例， 血液净化的治疗时间为２－４ ｈ，治疗结束后静脉推注鱼精蛋白 ２５～５０ ｍｇ来中和肝素。对２４ ｈ未清醒者，可做第２次血液净化。 １ １ ０中日蠹药番牛学ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ ２０１ ２年６月第２卷第１ １期 ・临床护理・ ２结果 所有３０例患者经血液透析联合血液灌流治疗后，２４例患 者只通过一次血液净化治疗后便清醒，４例通过两次血液净化 均密切观察了患者的呼吸恢复情况，随时对呼吸机做调整，很 好的配合了患者的呼吸状态；对于心率过快的患者，应适度调 慢循环血流量，并密切观察心电监护。 后清醒，２例患者因中毒较为严重、就诊时间长而发生死亡。其 余２８例患者均恢复意识，无一例发生出血、溶血和其他不良反 应，疗效较好。 在血液净化过程中，一旦发生出血和凝血，被迫停止灌流 和透析治疗的话，容易给患者造成血液的流失，给患者带来不 必要的麻烦。出血一般发生于肝素使用量过大，应立即减少肝 素的用量，选用低分子肝素等并在治疗后使用鱼精蛋白中和治 疗；凝血一般发生在肝素使用量不足，或者没有及时追加肝素、 血液量不足的时候，血流速度过低等均易发生凝血，应增加血 流量，发生凝血迹象时，应及时追加肝素，另外应及时使用生理 ３临床护理 ３．１一般护理 将患者平卧，密切观察并记录患者的心率、呼吸、血压、 体温、意识状态等变化，对于昏迷躁动的患者，用绷带适度固 定患者四肢，防止躁动。做好对患者和家属的心理疏导ｌＴ作， 因为对血液净化的过程陌生，因为大量血液外循环，患者和 家属容易产生恐惧心理，担心治疗结果不理想，心理压力大， 因此此时应及时向患者和家属讲解血液透析的必要性和治 疗成功率，尽量增强患者的治疗信心，消除患者的恐惧、紧张 心理。 ３．２透析前准备 治疗前准备好各种升压药、强心药、新斯的明等急救药品 和供氧、心电监护仪等器械。建立血管通路：严格执行无菌操 作，穿刺点可选择在股静脉或外周大静脉，建立好临时血管通 路，在静脉穿刺插入双腔导管。 ３．３全身肝素化 使用首次剂量的肝素，肝素量根据体重按１．０－２．０ ｍｇ／ｋｇ 算，最大剂量不得超过２．５ ｍｇ／ｋｇ［ ，此后，每半小时加肝素 ５—１０ ｍｇ，对出血倾向严重者可用低分子肝素钙，肝素量应根据 个体条件而定。在静脉滴注肝素１０ ｍｉｎ后再开始体外循环，灌 流血流量从开始的１００ ｍＬ／ｍｉｎ缓慢调速至１５０～２００ ｍＬ／ｍｉｎ， 血液灌流开始２０ ａｒｉｎ时，再给予肝素５￣８ ｍｇ。在循环过程中， 注意患者的血液量是否不足，血流量在８Ｏ ｍＬ／ｍｉｎ以下时极易 发生凝血［５１；环境温度过低也可导致患者血管收缩，导致有效 血容量不足，环境温度最好保持在２４～２６℃，血液温度保持在 ３７℃上下。对于发生有凝血迹象的患者，应立即输入生理盐水 和肝素，避免发生凝血。 ３．４血液净化过程中对患者的观察 在血液灌流和血液透析的开始，尤其应密切观察患者的血 压、呼吸、脉搏、心律、意识状态１６１。若在治疗３０～６０ ａｒｉｎ后，发 生寒战、高热、呼吸困难等症状，表明吸附剂生物相容性较差， 应立刻输入抗过敏药物和吸氧。部分患者在灌流后出现血压 下降的情况，这个多为血液体外循环和受病情影响的缘故，此 时可将血流量调整为１００ １５０ ｍＬ／ｍｉｎ，待血压正常后再加大血 流量。本资料中有２０例患者在血液净化２０ ａｒｉｎ后发生血压下 降，经过减慢血流量和补充生理盐水等治疗措施使血压得到回 升，并未出现严重的不良后果。对使用呼吸机辅助呼吸的患者， 在血液净化过程中观察是否恢复自主呼吸，根据患者恢复情况 调整呼吸机。本资料有２例患者使用呼吸机治疗，在治疗过程 盐水冲洗灌流器和透析机，同时也增加肝素用量，防止灌流器 和透析机内的血液凝固。灌流和透析治疗结束后应对穿刺部 位及时压迫止血，压迫时间半小时，再用宽胶布止血加压。本 资料所有３０例患者，在整个治疗过程中，均未发生明显的出血 和凝血现象。 ４结论 急性中毒每年的发生率高，因为其病症急，情况严重，进展 快，血液灌流联合血液透析是抢救急性中毒快速有效的治疗方 法。血液灌流中的碳肾与血液中的血浆蛋白竞争、吸附毒物， 特别是分子量大脂溶性高的毒物，达到净化血液的目的［７１。血 液透析则清除分子量小、水溶性高的毒物，还可过滤掉身体多 余的水分和维持酸碱电解质平衡 。两种方法结合一起可以 起到良好的协同作用，对毒物的清除范围大。但要注意治疗过 程发生的出血、凝血等情况，护理过程中还要执行严格的无菌 操作，作为血液净化中心的工作护士，熟练地掌握各个仪器的 使用流程和操作流程以及高效地护理对提高抢救中毒的成功 率发挥着非常重要的作用。 【参考文献】 ［１］王树芳．血液透析治疗重度急性中毒３８６例临床分析ｌ Ｊ１．中国血液净化， ２００４，３（７）：４００—４０１． ［２］季大玺，龚德华，徐斌，等．序骨眭血液净化治疗重度毒鼠强中毒的研究ｌＪ１． 。肾脏病与透析肾移植杂志，２００３，１２（２）：１０６—１１１． ［３］郑宗仙．血液灌流联合血液透析抢救急性中毒患者的护理体会『Ｊ】ｌ现代 实用医学，２００６，１８（１１）：８３９—８３９． ［４】姚欣，王振同，红，等．血液灌流联合血液透析抢救有机磷中毒患者的 观察和护理『Ｊ１．临床合理用药杂志，２０１１，４（２５）：２７，１４９． ［５］况莉，袁春玉，黄妍，等．床旁血液灌流治疗急性中毒的护理 中国实用 护理杂志，２０１１，２７（１１）：２８—２９． ［６］刘冰，韩玉平，王保兴．血液灌流串联血液透析救治／ｂ）Ｌ重度中毒方法的 探讨［Ｊ］．中国血液净化，２００２，１（３）：２４． 【７］王福诩，卢冠解．血液灌流在急性中毒救治中的应用『Ｊｌｌ临床和合理用药 杂志，２００９，２（１０）：９３—９４． ［８】黄育强，杨家进，韦琪血液净化治疗急性中毒并发多器官功能障碍综合 征８２例ｌ临床观察［ 内科，２００９，４（１）：１７—１９． （收稿日期：２０１２－０４—１０） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ，Ｉ，ｔｉｔｇ￣ｆ誓１ １ １
