加压空心螺钉内固定在股骨颈骨折中的临床观察
[摘要]目的 探讨加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效。 方法 选取150例股骨颈骨折患者为研究对象，经过复位后采用加压空心螺钉内固定。功能评分标准按harris方法评定疗效。 结果 所有患者术后均随访6个月～2年，评价以6个月为标准，有85例评分为优，有45例评分为良。 结论 加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折具有创伤小、固定牢靠、并发症少等优点，值得临床应用。 [关键词]加压空心螺钉内固定；股骨颈骨折
[中图分类号] r683.42 [文献标识码] b [文章编号] 2095-0616（2013）07-195-03
股骨颈骨折属于关节内骨折，由于血供受到影响，容易造成骨不愈合，继发股骨头缺血性坏死，据报道骨不愈合发生率最高可达25%。为了能尽力减少股骨颈骨折不愈合发生率，目前公认的治疗原则是应尽早使股骨颈骨折解剖复位，并及时行牢固内固定，尽快恢复股骨头供血。近年来，有研究表明，采用加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折[1]，收到较好的疗效。采用加压空心螺钉内固定具有创伤小、手术时间短、复位理想、复位牢固、术后恢复快、并发症少等优点，对于股骨颈骨折较为适用。本研究2011年1月～2012年10月采用加压空心螺钉内固定技术治疗150例股骨颈骨折患者，取得了较为满意的效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
入选150例患者均为我院2011年1月～2012年10月住院治疗的股骨颈骨折患者，男81例，女69例；年龄28～65岁，平均（51.2±13.6）岁。致伤原因：66例为高处坠落伤，65例为交通事故车祸伤，自行跌倒摔伤19例。骨折按garden分型：ⅱ型60例，ⅲ型56例，ⅳ型34例。均为门诊拍x线片确诊后收入院，住院后对于移位骨折行患肢皮肤牵引，牵引重量约为体重的1/12，完善术前化验检查，年龄偏大合并内科疾病者请内科协助诊治，排除手术禁忌后，急症行手术治疗，术前准备时间0.8 h～2 d。
gardenⅰ型及部分gardenⅱ型患者选择丁字鞋、牵引等保守治疗，65岁以上的garden3、4型骨折选择关节置换，予以排除组外。 1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉，麻醉满意后患者仰卧于可透视骨科专用牵引手术床上，选择半截石体位，即健侧下肢屈髋屈膝外展位，患侧下肢足固定于托足架上，使用c臂机正侧位透视（侧位时c臂机头位于患者双腿间）监测下行牵引复位操作，牵引患肢，使患肢处于伸直和外展位，然后内旋，查看复位情况，使用garden复位指数：髋关节正位x线位上，骨小梁角度为150°～180°，髋关节侧位x线片为175°～180°。复位满意后，行手术治疗，先行柯氏针透视定位体表入钉点确定切口位置于体表标出，消毒、铺巾，沿标记做1个2 cm小切口，在透视监测下向股骨颈不同部位钉入3枚
导针，1枚紧贴股骨距，1枚位于张力骨小梁中。第3枚与上述2枚保持等边三角形，针尖位于股骨头下0.5 cm。测深后专用工具攻丝拧入相应长度的带垫片的空心加压螺钉并拧紧。再次c臂正侧位透视下确定复位及内固定螺钉位置满意后，取出导针，冲洗、缝合、包扎，手术完毕。 1.3 术后处理
术前半小时、术后2 h常规应用一次抗生素预防感染。本组病例均未输血。50岁以上患者术后1 d开始皮下注射低分子肝素钠预防深静脉血栓。所有患者常规给以钙片、促进骨质愈合药物，局部肿胀明显的给以消肿药物。术后2～3 d换药，14 d拆线。 术后当天麻醉过后即开即踝泵锻炼。术后1 d即开始坐起行髋关节屈伸功能锻炼，术后2～3 d扶双拐或步行器行患肢不负重下地锻炼。4～6周后视骨折愈合情况可以扶双拐部分负重；2个月后稳定骨折愈合较好时可以扶单拐步行，促进骨折愈合，3～4个月复查骨折愈合良好可弃拐完全负重行走；拍摄x线片，若骨折线消失，骨小梁重建后，术后1年～1年半取出内固定。 1.4 疗效评定
股骨颈骨折复位评价标准：依据garden对线指数判断复位，将复位效果分为4级。随访观察骨折愈合率，股骨头坏死率；harris髋关节功能评分。疗效评定标准：优，屈髋>90°，患肢无短缩、无疼痛，无股骨头缺血坏死；良，屈髋 75°～90°，患肢短缩3.0
cm，疼痛明显，不能负重行走，有创伤性关节炎或股骨头缺血坏死。 2 结果
所有患者手术平均时间（35.0±6.7）min；术中出血20～80 ml；病例均随访超过6个月。无感染及内固定失败等并发症。骨折愈合平均时间（3.5±0.8）个月，愈合139例，骨折愈合率为92.67%；股骨头缺血性坏死6例，股骨头坏死率为4.00%。骨折不愈合5例，不愈合率为3.33%。随访至今，未发现螺钉松动断裂及变形。harris髋关节功能评分，优：85例，良：45例，可：14例，差：6例，优良率为86.67%。garden 对线指数判断复位示，ⅰ～ⅱ级130例，ⅲ～ⅳ级20 例。 3 讨论
股骨颈骨折是一种常见的创伤，年轻患者的股骨颈骨折多由高能量创伤引起，骨折类型偏重，局部软组织损伤重，骨不连以及股骨头缺血坏死的发生率较高；另随着社会老龄化，股骨颈骨折作为常见的骨质疏松骨折其中之一，老年股骨颈骨折患者逐年增高，由于老年患者长期卧床易导致压疮、血栓等一系列并发症，且多数老年患者伴有高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病，保守治疗死亡率较高。故总起来目前股骨颈骨折患者中倾向选择手术治疗的比率越来越高。
由于股骨颈位置的特殊性，其血供及解剖较为复杂，股骨颈骨折后由于剪切力大、血供差等原因，骨折术后不愈合和股骨头缺血
坏死发生率较高，根据资料统计，骨折不愈合率高达20%，股骨头缺血坏死率高达40%[2]。保守治疗效果常难令人满意。积极治疗以内固定及关节置换为主，复位准确、牢固固定是确保骨折预后良好的重要因素。
股骨颈骨折后良好的复位质量及稳定的内固定是保证股骨头成活的关键，因此，骨折后尽量保护好残留的血供和血供重建，为保护股骨头血供，早期治疗复位骨折对其预后具有重要意义[3]。积极术前准备，尽早施行手术治疗，行内固定手术选择一定的适应证，股骨颈骨折移位明显、65岁以上、gardenⅳ型患者，由于股骨头缺血明显，重建血供困难，直接影响内固定强度，股骨头坏死及骨折不愈合发生率明显增高，我们研究发现此类患者不主张内固定治疗，建议可行髋关节置换术。
采用加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折内固定技术，其创伤小，能够最大限度保护软组织及其骨折部位的血供，它以生物学内固定为基础，作为一种新的骨折内固定技术，除了准确掌握其适应证外，还需掌握理解内固定技术优缺点，是保证治疗顺利的重要环节。我们通过150例骨折患者的治疗后体会，总结了加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的优点有：（1）加压空心螺钉内固定技术的手术器械设计合理，骨折面应力均匀，组织相容性好，定位准确，有利于骨折愈合；（2）股骨颈由3枚空心钉固定，骨折断端可获得足够的加压和稳定，防止其移位及旋转，有利于更快速愈合；（3）
由于空心螺钉具有中空结构，更有利于促进骨痂生长，避免了骨内高压，缓解疼痛[4]。采用加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的内固定技术，具有操作方便，创伤小，并发症少的优点[5]。股骨颈骨折内固定术后尽量早期行功能锻炼，防止下肢肌肉挛缩，早期可被动活动髋膝关节，促进髋关节功能的恢复，也可减少下肢深静脉血栓形成[6-7]。由于股骨头位置较为特殊，位于髋臼窝，必须充分熟悉该部位的解剖，操作须小心谨慎，避免损伤周围血管，需要熟悉股骨颈的解剖结构，才能将微创加压空心螺钉内固定术发挥到最佳效果。
大部分研究者经过临床研究对股骨颈骨折后代偿性血液供应得到统一认识，股骨颈骨折后，首先，其股骨颈血供来自于骨折近端的圆韧带内的小凹动脉；其次，骨折近端骨膜的小血管供应周围软组织；如果轻微的股骨颈骨折，股骨颈血供来自于残存的骨折近端内的血管；随着时间的延长，骨痂或骨膜重建后，其血供来自于骨折远端的血管。在股骨颈骨折后绝大多数的血供较骨折前无法恢复，其血液供应非常有限；小凹动脉的血供及近端骨膜的血供在有移位的骨折时也非常有限；骨折近端股骨颈得不到血液供应，由于股骨头的血供需经过股骨颈，因此，相对于股骨颈，由于位置特殊，位于血管重建的远端，其血液供应更不容易到达。临床上研究发现，股骨颈骨折后，要使骨折尽快愈合或不发生股骨头缺血坏死，必须迅速建立代偿性的血液供应，近端的血供突然中断后，需依赖于骨
折远端血管的重建。另一方面，股骨颈骨折后导致骨折近端血液供应差，但是，骨折远端的血液供应充足，通过骨痂或骨膜重建后，随着股骨颈骨折的愈合，若去除影响骨折愈合的其他因素，虽然，骨折愈合缓慢，但不至于会发生骨折不愈合的情况。本研究发现，为保护股骨头血供，骨折后尽量保护好残留的血供和血供重建，并保证股骨头的血管通畅及其足够的血管重建，才能保证股骨头的存活。
本研究发现，有些患者过早负重行走，而出现股骨头坏死，是因为过早负重行走不能保证股骨头部的血管通畅，重建的股骨头血管可能因负重而出现断裂。由于gardenⅳ型股骨头本身的血管重建非常困难，另外，外力负重导致其重建的血管出现断供，因此，出现了6例股骨头坏死现象。由于股骨头在愈合过程中处于坏死状态的发生率较高，因此，一定要严格执行医嘱，重视术后的功能训练时间，不可盲目的认为有可靠的内固定，可以早期负重。对于高能量损伤、骨折移位严重的gardenⅳ型患者，可严格禁止患肢负重。随后根据x线片制定功能锻炼时间表，若3～4个月后显示骨折愈合良好，可逐渐负重功能锻炼。本组研究充分注意到过早负重的情况，减少了股骨头在愈合过程中再次坏死的几率，取得了较好的疗效。
