维普资讯 http://www.cqvip.com ・１７２・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｖｏ１．７，Ｎｏ．８ Ａｕｇ．２００８ 急性中毒救治中应用血液净化技术的体会 包勤文（连云港市第二人民医院东院 江苏【关键词】 急性中毒血液净化技术体会 连云港２２２０２３） 血液净化技术是近年来发展较为迅速的一项新技术，涉及到 为：农药中毒３例，鼠药中毒２例，因中毒量大，就诊时间延迟，出 临床诸多学科，该技术不仅可以清除机体内代谢产生的有毒物 现多脏器功能衰竭经抢救无效死亡。质，还可以清除外源性毒物，目前已成为临床抢救急性重度药物、 ３讨论 毒物中的首选方法。我院自２００４年１０月至２００７年１２月３年间 血液净化治疗各种急性中毒的效果显著 。ＨＰ的优点是 在抢救急性药物、毒物中毒患者中，对内科常规保守治疗无效者 采用血液净化技术治疗，共治疗３３例，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料本组３３例急性药物、毒物中毒患者男性１７例， 女性１６例，年龄１５～７６岁，以青壮年为主。自服、误服药物、毒 物种类有：农药（甲胺磷、敌敌畏、乐果等）１２例，鱼胆中毒伴急性 肾功能衰竭（ＡＲＦ）及肝功能损害等７例，镇静安眠药及抗精神失 常药６例，剧毒鼠药（毒鼠强、氟乙酰胺等）６例，毒蕈中毒伴ＡＲＦ ２例。中毒及治疗时间为３～７２ ｈ不等，多数在２４ ｈ以内，但鱼 胆中毒多超过７２ ｈ。约２／３患者呈中至重度昏迷，１／３的患者伴 ＡＲＦ，少数患者伴多器官功能衰竭（ＭＯＦ）（低血压、休克、肺水 肿、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能损害、消化道出血等）。 １．２治疗方法 １．２．１腹膜透析（ＰＤ） 急诊行腹透置管，先行间歇性腹膜透析 （ＩＰＤ），后行不卧床持续性腹膜透析（ＣＡＰＤ），以后等尿量增多， 肾功能改善或清醒后而拔管停透。 １．２．２血液透析（ＨＤ） 建立血管通路：均紧急采用临时血管通 路，直接穿刺血管（桡动脉、足背动脉、股静脉、肘正中静脉）或深静 脉（股静脉、颈内静脉）留置双腔导管。血流量为１５０—２８０ ｍｌ／ ｍｉｎ。抗凝方法：对有出血倾向，血小板计数低的患者用低分子肝 素，结束时用等量鱼精蛋白对抗；其他用普通肝素。一般ＨＤ １～ １２次后，尿量增多，肾功能渐改善或昏迷病人转清醒后停透。 １．２．３血液灌流（ＨＰ） 血管通路同ＨＤ。灌流操作方法：使用 一次性炭肾或ＨＡ型树脂灌流器；一次性炭肾１５０ ｇ，先用２ ０００ ｍ１生理盐水冲洗灌流器，再用肝素水５００ ｍｌ（生理盐水５００ ｍｌ＋ 肝素１００ ｍｇ）冲洗，使炭肾肝素化；ＨＡ型树脂灌流器，先用５％葡 萄糖注射液５００ ｍｌ灌注灌流器和血管通路，再用３ ０００ ｍｌ肝素 生理盐水（每５００ ｍｌ内加１０～１５ ｍｇ肝素）冲洗灌流器和管道。 动静脉穿刺成功后连接好管路，血流量从５０～１００ ｍｌ／ｍｉｎ的小 流量开始，逐渐加大到１５０～２００ ｍｌ／ｍｉｎ，治疗时间２～３ ｈ，首次 肝素量０．５～１ ｍｌ／ｋｇ，每ｈ追加１０～１５ ｍｇ，结束后根据病情，必 要时更换灌流器，连用两个或两个以上灌流器 ，或于透析器串 联使用即ＨＰ＋ＨＤ，效果更好。若病人有出血倾向，灌流结束时 用等量鱼精蛋白中和肝素。 １．２．４监护在治疗过程中监测血压、心电、指氧、神志变化，根 据血压、肺水肿、呼吸、心脏情况酌情用升压药、呼吸兴奋剂，调节 超滤水量，或补液、输血维持水电解质平衡及生命体征稳定。 ２结果 本组３３例，治愈２８例（８４．８％），死亡５例（１５．２％）。３３例 中行ＰＤ者２例，待尿量增多，肾功能改善后停透；行ＨＤ者１２ 例，行ＨＤ １～１２次后停透；行ＨＰ者１９例，其中２例患者行ＨＰ ＋ＨＤ，４例因病情危重，连用２个或以上灌流器。大多数患者ＨＰ 期间或ＨＰ后数小时神志转清，意识完全恢复。死亡５例分别 通过活性炭或大孔树脂（都是较强吸附剂），对低容量分布的低 蛋白结合率的毒物具有超强的清除能力，对清除脂溶性高、与蛋 白质结合的毒物，ＨＰ优于ＨＤ，ＨＰ是很多中毒的首选方法。而 ＨＤ通过溶质弥散清除毒物药物，对小分子水溶性物质、重金属 离子有特效，对中、大分子量物质无效 Ｊ，且ＨＤ可通过超滤脱 水，纠正电解质及酸碱失衡，减轻组织水肿，改善肾功能，联合使 用可取长补短 。对服药量较大，中毒症状重，经洗胃及内科常 规处理无好转，病情进展迅速的病人均应积极进行血液净化治 疗，直接从血液中清除毒物，迅速降低血液和内脏的毒物浓度，防 止体内主要脏器的继续摄取。 选择血液净化方式应根据药物、毒物的性质，分子量大小及 分布体积进行选择。ＨＤ主要适用于水溶性物质，如水杨酸、乙 醇、甲醇等 ］。本组资料中鱼胆中毒和毒蕈中毒９例，皆伴有 ＡＲＦ、肝功能损害，ＨＤ不仅能清除毒素，还可治疗ＡＲＦ、迟发性 ＭＯＦ等并发症，且效果好，价格廉，９例患者全部治愈，无１例死 亡。而ＨＰ借助活性炭或合成树脂吸附则应用范围广，对水溶 性、脂溶性以及易与蛋白结合的大中分子量物质都有效，而高蛋 白质结合率物质中毒经ＨＰ无效时应选择治疗性血浆置换 Ｊ。 ＨＤ与ＨＰ串联有协同治疗作用，适合于中毒原因不明或伴有肾 脏损害和电解质紊乱患者。本组资料中有机磷中毒、鼠药中毒和 镇静安眠药中毒均给予ＨＰ治疗，效果满意。对于无法建立血管 通路及婴幼儿患者，则ＰＤ更是一种有效的抢救措施。 血液净化治疗前应彻底洗胃，服药２４ ｈ应反复洗胃，否则会 影响治疗效果。净化治疗中应同时进行内科综合治疗，补充血容 量，纠正低血压休克，改善呼吸及循环衰竭，及时处理并发症。如 有特异性解毒药物，一定要使用，而且由于ＨＤ和ＨＰ对解磷定、 阿托品、抗生素等药物也有清除和’吸附作用，故应在ＨＤ和ＨＰ 治疗后及时补充和调整，提高抢救成功率。急性中毒病人在进行 血液净化治疗时常常发生低血钾，这与洗胃、利尿剂的应用、活性 炭吸附、低钾透析液的使用及病人中毒前钾摄入不足等有关。常 规透析液是治疗尿毒症的，其中不含磷酸盐而含有非生理剂量的 高浓度碱基，如用这种透析液治疗伴有代谢性碱中毒或呼吸性碱 中毒的患者，会诱发或加重碱血症，故应适当调整透析液处方，个 体化操作，否则极易发生心律失常，甚至造成心搏骤停。在治疗 过程中应监测电解质及血气变化，提早预防，及时处理。 ＨＤ和ＨＰ治疗要及时，时间越早越好，治疗要充分。每个炭 肾或灌流器使用时间不超过３ ｈ，延长治疗无效，因为此时活性炭 或树脂吸附已趋饱和，必要时可更换炭肾或灌流器，为有效预防 如有机磷农药等类似毒物的反跳现象，一般需进行多次治疗，间 隔时间不超过２４ ｈ。有条件可定时采血进行毒物定量，直至证实 进行性好转。肝素用量过大可能引起出血，用量不足又会造成灌 流器或透析管路凝血，应根据个体情况，在凝血指标监测下适量 应用。进行ＨＰ治疗时因血流缓慢，肝素用量应大于透析时，有 维普资讯 http://www.cqvip.com
临床和实验医学杂志２００８年８月 第７卷 第８期 ・１７３・ 中西医结合治疗消化性溃疡的临床观察 刘士举（大同市灵丘县人民医院 山西 大同０３４４００） 【摘要】 目的观察中西医结合对消化性溃疡的疗效。方法消化性溃疡患者１３５例，随机分为治疗组和对照组。对照 组６７例服用奥美拉唑、果胶铋和阿莫西林。治疗组６８例在对照组基础上采用加味补中益气方治疗。结果 治疗组治愈 率７０．７％，总有效率（治愈加有效率）为９２、６％；对照组治愈率４３．３％，总有效率为７０．６％。两组治愈率和总有效率比较， 差异具有显著性（Ｐ＜０、０５）。结论采用中西医结合治疗消化性溃疡疗效显著，不良反应少，值得临床推广应用。 【关键词】 中西医结合消化性溃疡奥美拉唑果胶铋阿莫西林 消化性溃疡主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡 消化性溃疡是临床常见病，多发病。西药治疗虽有很大进 展，但疗效仍不太理想。我们应用中西医结合的办法，从２０００年 和十二指肠溃疡，是全球性常见病，以胃酸，胃蛋白酶对黏膜的自 ５月至２００７年６月治疗消化性溃疡６８例，取得了较好的疗效。 身消化为主要发病机制。研究表明：幽门螺旋杆菌（Ｈｐ）是胃溃 现报道如下。 疡的主要致病因子 。胃酸分泌过多和胃黏膜保护作用减弱也 １资料与方法 是胃溃疡的主要环节。临床中使用质子泵抑制剂奥美拉唑，胃黏 １．１一般资料１３５例消化性溃疡病人均为本院门诊患者，并 膜保护剂果胶铋和抗Ｈｐ的药物阿莫西林联合应用。短期内疗 经电子胃镜确诊为活动期胃溃疡和／或十二指肠溃疡。诊断符合 效较好，但在控制溃疡形成的病因病理上药物作用机制单纯，局 《消化内镜学》…制定的消化性溃疡诊断标准。按就诊顺序随机 部作用好而对全身因素的调理和兼顾不够。联合应用中药汤剂， 分为治疗组６８例，对照组６７例。治疗组中，男性５１例，女性１７ 既能有效地促进脾胃功能的调整，又有利于炎症的控制及黏膜损 例，年龄１８～７０岁，病程１～１６年，胃溃疡３０例，十二指肠溃疡 害的修复。 ３８例，溃疡直径＜１ ｅｍ者４２例，１～１．２ ｅｍ者１８例，＞１．２ ｅｍ者 中医学认为本病属于“胃脘痛”，“嘈杂”，“吞酸”，“痞满”等范 ８例。对照组中，男性５２例，女性１６例，年龄１９～６９岁，病程１ 畴。病因多由饮食失节，忧思劳倦，内伤脾胃，致脾失健运，水湿 ～１６年，胃溃疡２８例，十二指肠溃疡３９例，溃疡直径＜１ ｅｍ者 内停，气滞血瘀，肝脾不和，久则气虚胃寒。用加味补中益气方发 ４０例，１．０～１．２ ｅｍ者１９例，＞１．２ ｅｍ者８例。两组间年龄、性 挥黄芪补虚益气；人参补气健脾；白术健脾益气生血；当归补血活 别、病程、溃疡大小等差异无显著性（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 血；陈皮理气和胃；升麻，柴胡升下陷之清阳；自芍扶脾抑肝、缓急 １．２治疗方法对照组口服奥美拉唑０．２ ｇ每日２次，果胶铋 止痛；延胡索，桃仁化瘀通络；白芨收敛止血、消肿生肌、厚朴行气 １５０ ｍｇ每日２次，阿莫西林０．５ ｇ每日３次。治疗组在对照组治 化湿；砂仁化湿和胃；佛手醒脾开胃，理气止痛；乌贼骨制酸止血， 疗的基础上加服加味补中益气方进行治疗。处方：黄芪１５ ｇ，炙 为治吐酸要药 ；干姜温中阳祛里寒；炙甘草健脾益气解痉；诸 甘草１０ ｇ，人参１０ ｇ，当归１５ ｇ，陈皮１２ ｇ，升麻９ ｇ，柴胡９ ｇ，白术 药合用共奏温中健脾，行气化湿，活血通络之功。由此可见中西 １５ ｇ，白勺１２ ｇ，白芨１５ ｇ，厚朴１５ ｇ，砂仁９ ｇ，延胡索１２ ｇ，桃仁９ 医结合治疗能改善胃内环境，调整全身和加强胃黏膜的屏障Ｈ ， ｇ，佛手１０ ｇ，乌贼骨１５ ｇ，干姜３ ｇ，每日一剂，水煎２次，每次取 抑制和杀灭Ｈｐ，从而达到治疗目的。 汁２００ ｍｌ，早晚各服１次。两组均治疗６周为一个疗程，共服１～ 总之，采用中西药合用治疗消化性溃疡，临床效果明显，体现 ２个疗程后观察临床疗效。 出中西医结合治疗的明显优势，值的临床推广应用。 １．３疗效标准治愈：症状体征消失，胃镜下溃疡面愈合或瘢痕 形成。有效：症状体征基本消失，胃镜下溃疡面较治疗前缩小 参考文献 ５０％以上。无效：治疗两个疗程未达到上述标准。 ［１］李益农，陆星华．消化内镜学［Ｍ］．北京：科学出版社，１９９５：２２７． １．４统计学方法采用卡方检验，Ｐ＜０．０５为差异有显著性。 ［２］姚永莉，张万岱．幽门螺杆菌与胃癌的关系［Ｊ］．世界华人消化杂 志，２ｏｏｌ，９（９）：ｌＯ４５—１０４９． ２结果 ［３］宋学刚，刘秀岚．黄芪建中汤加减治疗消化性溃疡１２ｏ例［Ｊ］．临床 治疗组治愈４１例，有效２２例，无效５例，治愈率７０．７％，总 和实验医学杂志，２００７，６（１Ｏ）：１５３． 有效率（治愈加有效率）为９２．６％；对照组治愈２９例，有效１９ ［３］傅理均．中西医结合治疗消化性溃疡［Ｊ］．现代中西医结合杂志， 例，无效１３例，治愈率４３．３％，总有效率为７０．６％。两组治愈率 ２００６，１５（７）：８４９． 和总有效率比较，差异具有显著性（Ｐ＜０．０５）。 ３讨论 ． （收稿日期：２００８—０４—２９） 出血倾向时应采用体外肝素化或无肝素法透析，定时生理盐水冲 ［３］宋越红，龚智峰．血液灌流救治重症毒物中毒疗效观察［Ｊ］．中国危 洗，出血倾向严重者，可另路静脉输注一定量的新鲜血液。 重病急救医学，１９９９，ｌｌ（５）：４８． ［４］ 孙西照，谢可明，刘沭，合用血液灌流与血液透析治疗急性重度有机 参考文献 磷农药中毒２ｌ例［Ｊ］．中国危重病急救医学，１９９９，ｌｌ（５）：ｌ４， ［１］王质刚，血液净化学［Ｍ］，北京：科学技术出版社，１９９２：２２０—２２６． ［２］桑栋，顾瑞亚，徐凤英，等，血液灌流抢救急性农药和药物中毒的疗 （收稿日期：２００８—０ｌ一２６） 效观察［Ｊ］．中国危重病急救医学，１９９９，１１（５）：５３—５４．
