建设工程综合专家库入库专家申请表(参考格式)

姓 名 身份证号 最高学历 所学专业 参加工作 时间 职 称 执业资格 工作单位 通讯地址 办公电话 现从事专业 擅长专业 性 别 出生年月 职 务 邮政编码 移动电话 E-mail 拟申报专家类别 在岗情况 颁证时间 颁证时间 普通专家，资深专家 在岗 退休 毕业院校 毕业时间 专业年限 职称专业 资格专业 2寸 照片 请根据专业实际，在对应的专业前的方框中打“√”。申请人精通多个专业的，最多可填4个专业（正高级职称不超过6个）。 拟申报专 业类别 基坑工程，模板工程及支撑体系，起重吊装及起重机械安装拆卸工程，脚手架工程，拆除工程，暗挖工程，幕墙工程，钢结构工程，装配式工程，优质工程（土建），优质工程（安装），优质工程（市政），优良工地，建筑工业化，建筑节能，建设工程检测， 工作简历

— 1 —

本人专业技术特长 本人主要业绩、荣誉 （附证明材料） 曾担任过的专家经历 （附证明材料） 本人承诺 1. 本人在本表中所填写的内容及所提供的材料是真实准确的。 2. 本人将严格遵守本办法之规定。 本人签名： 年 月 日 单位推荐意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 建筑业行业协会初审意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 住房和城乡建设局审定意见 备注：1、如表格中有关内容填写不下，可另附页。

— 2 —