申请人:____________
  被申请人:__________
  住所:__________________
  法定代表人:________
  申请事项:______________________________________
  申请人对____年___月___日向贵委提出的劳动仲裁申请,现请求撤回。
  申请理由:
  申请人因与被申请人劳动争议一案,申请人于______年___月___日申请劳动仲裁,贵委已经受理。现因申请人与被申请人达成庭外和解,故申请人向贵委撤回劳动仲裁申请,请予批准。
  此致
  敬礼
  申请人:_________
  时间: